A nurse is assessing a 32-year-old multipara 24 hours after … | 마이메르시 MyMerci
Maternal Newborn Health
문제
A nurse is assessing a 32-year-old multipara 24 hours after vaginal delivery of twins. Which assessment finding requires the nurse's immediate attention?
The nurse is conducting a comprehensive postpartum assessment on a client who delivered vaginally 24 hours ago.
1Fundus located 2 cm above the umbilicus and deviated to the right side✓ 정답
2Lochia rubra with small clots and mild odor
3Breast engorgement with bilateral tenderness
4Perineal edema with intact sutures
해설
A fundus above the umbilicus and deviated to the right indicates bladder distention requiring immediate intervention to prevent postpartum hemorrhage. Other findings are expected or less urgent postpartum conditions.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 Recognize Cues와 Prioritize Hypotheses를 평가합니다. 산후 24시간 시점에서 가장 위험한 합병증의 징후를 식별하는 것이 핵심입니다. 보기 1의 자궁저부 위치(배꼽 위 2cm, 우측 치우침)는 Notify HCP! 상황으로, 방광 팽만에 의한 자궁 변위를 시사하며, 이는 자궁 무력증과 산후 출혈(Postpartum Hemorrhage)의 위험을 높입니다. 다른 보기들은 정상 범위 내의 산후 증상입니다.
Memory Tip:
자궁저부 사정은 Fundus Height, Firmness, Location을 확인하는 FHF로 기억하세요. 높이가 너무 높거나(Abnormal), 부드럽거나(Boggy), 치우쳐 있으면(Deviated) 위험 신호입니다.
KR vs US:
한국에서는 산후 자궁저부 사정과 함께 복부 마사지에 더 중점을 둘 수 있으나, 미국 NGN에서는 Critical Cue인 '치우친 자궁저부'가 방광 팽만과 출혈 위험을 직접 연결지어 즉각적인 중재(배뇨 유도/도뇨)를 요구한다는 논리를 강조합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
산후 24시간 내 자궁저부는 매 시간 사정해야 합니다. 정상 위치는 배꼽 높이 또는 약간 아래이며 정중선에 위치합니다. 치우침이 관찰되면, 먼저 방광 팽만을 의심하고 배뇨를 권유하세요. 배뇨 후에도 변위가 지속되거나 자궁이 부드러우면(Boggy uterus), 즉시 담당 의료인에게 보고하고 자궁 마사지를 시작하세요.
Caution:
SATA 문제에서 "산후 정상 소견"을 고르라면, 보기 2, 3, 4는 정상 범주에 포함될 수 있습니다. 하지만 이 문제처럼 "즉각적인 주의가 필요한" 것을 고르는 우선순위 문제에서는 생명 위협 가능성이 가장 높은 단서 하나를 선택해야 합니다.
핵심 개념
Fundal Height — 자궁저부의 높이. 산후 간호에서 자궁의 수축 상태와 위치를 평가하는 핵심 지표. 정상적으로는 매일 약 1cm씩 하강합니다.
Lochia Rubra — 산후 초기 2-4일 동안 나타나는 붉은색의 질 분비물. 주로 혈액, 태반 조직 잔여물, 점막으로 구성됩니다.
Uterine Atony — 자궁 무력증. 분만 후 자궁이 효과적으로 수축하지 못하는 상태로, 산후 출혈의 가장 흔한 원인입니다.
Bladder Distention — 방광 팽만. 소변으로 방광이 과도하게 팽창된 상태. 산후에는 마취 효과, 통증, 부종으로 인해 흔히 발생하며, 자궁 변위와 출혈 위험을 초래합니다.
Postpartum Hemorrhage — 산후 출혈. 질식 분만 후 24시간 내 500mL 이상, 제왕절개 후 1000mL 이상의 출혈을 의미합니다. 주요 원인은 자궁 무력증, 외상, 잔류 태반 조직, 응고 장애 등입니다.
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