A nurse is caring for a laboring client when the membranes r… | 마이메르시 MyMerci
Maternal Newborn Health
문제
A nurse is caring for a laboring client when the membranes rupture and a prolapsed umbilical cord is identified. The fetal heart rate drops from 140 bpm to 80 bpm. What is the nurse's immediate priority action?
During active labor, a client's membranes rupture spontaneously, and the nurse observes the umbilical cord protruding from the vagina. The fetal heart rate drops from 140 bpm to 80 bpm.
1Call the healthcare provider immediately and prepare for emergency cesarean section
2Position the client in knee-chest or Trendelenburg position and apply moist sterile gauze to the cord✓ 정답
3Administer oxygen at 10 L/min via face mask and start IV fluids
4Push the cord back into the vagina gently to relieve compression
해설
The immediate priority is to relieve cord compression by positioning the client in knee-chest or Trendelenburg position and applying moist sterile gauze to the cord. This directly addresses fetal bradycardia and hypoxia, while other actions are supportive or contraindicated.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 응급 중재(Immediate Intervention)를 평가합니다. 핵심은 제대탈출(Umbilical Cord Prolapse)이 발생했을 때, 태아 저산소증을 예방하기 위해 즉시 해야 할 첫 번째 행동을 찾는 것입니다. 태아심박수가 80 bpm으로 떨어진 것은 Critical Cue로, 제대가 압박받고 있음을 의미합니다. 따라서 가장 시급한 목표는 제대 압박을 물리적으로 제거하여 태아 심박수를 회복시키는 것입니다. 무릎-가슴 자세나 트렌델렌부르크 자세는 중력을 이용해 태아 선진부를 골반에서 멀어지게 하여 압박을 완화하는 Core Concept입니다.
Memory TipDon't Panic, Position & Protect! 제대탈출 시 기억할 3P: Position (체위 변경), Protect (제대 보호/습윤), Prepare (응급 제왕절개 준비). 순서가 중요합니다.
KR vs US
한국에서도 제대탈출 시 체위 변경과 제대 보호는 동일한 우선 중재입니다. 다만, 미국 NGN 시험에서는 "의료진 호출"이나 "준비"보다 직접적인 간호 중재가 더 높은 우선순위로 평가되는 경향이 있습니다. 간호사는 의사에게 보고하기 전에 먼저 이 생명을 구하는 중재를 시작해야 합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
제대탈출 확인 시 즉시 실행할 프로토콜: 1) NOTIFY! 다른 스태프에게 도움과 의사 호출을 요청하면서, 2) 즉시 산모를 무릎-가슴 자세로 변경하거나 침대 머리부분을 낮춥니다(Trendelenburg). 3) 습윤 무균 생리식염수 거즈로 노출된 제대를 덮어 건조와 감염을 방지합니다. 4) 산모에게 산소를 투여하고 태아 심박수를 지속적으로 모니터링합니다. 5) 응급 제왕절개를 위한 준비를 합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제로 나온다면, "제대를 질 안으로 밀어넣기", "산모를 바로 눕히기"는 절대 선택하면 안 되는 함정 보기입니다. 또한 "의사 호출"은 필수적이지만, 그 사이에 간호사가 해야 할 즉각적인 물리적 중재가 더 우선순위입니다.
핵심 개념
Umbilical Cord Prolapse — 제대탈출. 태아막이 파열된 후 제대가 태아의 선진부(예: 머리, 엉덩이)보다 먼저 질을 통해 빠져나오는 상태. 제대가 압박받아 태아 저산소증을 유발하는 응급상황.
Fetal Bradycardia — 태아 서맥. 태아 심박수가 정상 범위(110-160 bpm) 이하로 떨어지는 것. 이 경우 80 bpm으로 급격한 저하가 있어 제대탈출의 중증도를 나타내는 징후.
Knee-Chest Position — 무릎-가슴 자세. 제대탈출 시 취하는 체위. 산모가 무릎과 가슴을 바닥에 대고 엉덩이를 높이는 자세로, 중력을 이용해 태아 선진부를 골반에서 멀어지게 하여 제대 압박을 완화.
Trendelenburg Position — 트렌델렌부르크 자세. 침대의 머리부분을 낮추고 발부분을 높이는 자세. 제대탈출 시 무릎-가슴 자세를 취하기 어려울 때 대안으로 사용되며, 동일한 원리로 제대 압박 감소에 도움.
Fetal Distress — 태아 곤란증. 태아가 자궁 내에서 저산소증에 처한 상태. 태아 서맥, 변이 감소 등으로 나타나며, 제대탈출의 주요 합병증. 즉각적인 중재가 필요함.
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