A nurse is assessing a 65-year-old client who was admitted t… | 마이메르시 MyMerci
Growth & Development
문제
A nurse is assessing a 65-year-old client who was admitted to the hospital following a fall at home. The client reports feeling dizzy and weak before the fall. Which assessment finding would be MOST concerning and require immediate nursing intervention?
1Blood pressure of 90/50 mmHg with a heart rate of 110 bpm when standing✓ 정답
2Mild confusion and disorientation to time but oriented to person and place
3Decreased skin elasticity and dry mucous membranes
4Bilateral lower extremity edema with pitting to the ankles
해설
Orthostatic hypotension with compensatory tachycardia (BP 90/50, HR 110 bpm) is most concerning as it indicates cardiovascular compromise requiring immediate intervention to prevent falls and collapse. Other findings (confusion, dehydration, edema) are less urgent in this acute setting.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 낙상 후 내원한 고령 환자에게서 즉각적인 간호중재가 필요한 가장 위험한 사정 소견을 식별하는 능력을 평가합니다. 핵심은 생명을 위협할 수 있는 혈역학적 불안정성을 다른 만성적이거나 덜 급한 소견과 구분하는 것입니다.
정답인 1번(BP 90/50 mmHg, HR 110 bpm when standing)은 명백한 기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension)과 보상성 빈맥을 보여줍니다. 이는 낙상의 직접적 원인일 가능성이 높으며, Notify HCP! 즉각적인 순환기 허탈, 재낙상, 또는 기저 원인(탈수, 출혈, 감염, 약물 부작용 등)의 징후입니다. 고령자는 압수용체 반사가 둔화되어 기립성 저혈압에 특히 취약합니다.
Memory Tip: "Blood Pressure Drop + Heart Rate Up = Danger Up!" (혈압 떨어지고 심박수 올라가면 위험도 올라간다!)
KR vs US: 한국에서는 기립성 저혈압을 단순히 '어지러움'으로 치부할 수 있지만, 미국 NCLEX 및 임상에서는 낙상의 주요 예방 가능 원인으로 보고, 활력징후 변화를 정량화하여 즉각적인 중재와 보고의 기준으로 삼습니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
고령 환자 낙상 후 사정 시, 반드시 기립성 활력징후(Orthostatic Vital Signs)를 측정하세요: 누웠을 때, 앉았을 때, 서 있을 때(1분 및 3분 후) 혈압과 맥박을 체크합니다. 수축기 혈압이 20mmHg 이상, 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 하락하면서 증상(어지러움, 실신감)이 동반되면 기립성 저혈압으로 진단합니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "낙상 후 간호사가 평가해야 할 사항"을 물을 경우, 1번(기립성 활력징후)은 거의 항상 정답에 포함됩니다. 반면, 2번(경도 혼돈)은 만성 치매나 감염 등 다른 원인과 구분이 필요하며, 3번(탈수 징후)과 4번(하지부종)은 급성 위험보다는 만성 상태 관리의 일환으로 접근합니다.
핵심 개념
Orthostatic Hypotension (Postural Hypotension) — 기립성 저혈압. 앉거나 서는 자세 변화 시 수축기 혈압이 20mmHg 이상, 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 하락하는 상태. 어지러움, 실신, 낙상 위험을 증가시킵니다.
Tachycardia — 빈맥. 성인 기준 안정 시 심박수가 분당 100회 이상인 상태. 통상적으로 저혈압에 대한 보상 기전으로 발생할 수 있습니다.
Geriatric Assessment — 고령자 사정. 신체적, 인지적, 기능적, 사회적, 환경적 요소를 포괄적으로 평가하여 노인 환자의 전반적인 건강 상태와 취약점을 이해하는 종합적 접근법입니다.
Fall Risk Factors — 낙상 위험 요인. 기립성 저혈압, 근력 약화, 균형 장애, 시력 감소, 복용 약물(진정제, 이뇨제 등), 환경적 위험 요소 등을 포함합니다.
Compensatory Mechanism — 보상 기전. 신체가 혈압 저하와 같은 스트레스에 반응하여 심박수를 증가시키는 등 항상성을 유지하려는 생리적 과정입니다.
마이메르시로 국가고시 완벽 대비
기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.