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Adult Health
문제
A nurse is caring for a 60-year-old client diagnosed with acute labyrinthitis who presents to the emergency department with severe vertigo, nausea, vomiting, and hearing loss that started suddenly this morning. The client reports feeling like the room is spinning and has difficulty maintaining balance. Which nursing intervention should be the priority?
A 45-year-old client presents to the emergency department with severe vertigo, nausea, vomiting, and hearing loss that started suddenly this morning. The client reports feeling like the room is spinning and has difficulty maintaining balance. The physician diagnoses acute labyrinthitis and admits the client for observation and treatment.
1Implement fall prevention measures and assist with ambulation✓ 정답
2Administer prescribed antiemetics for nausea and vomiting
3Provide emotional support and reassurance to reduce anxiety
4Encourage fluid intake to prevent dehydration
해설
The priority nursing intervention for labyrinthitis is fall prevention and ambulation assistance due to severe vertigo and balance impairment. Other interventions like antiemetics, emotional support, and hydration are important but secondary to safety.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 안전(Safety)을 최우선으로 하는 간호사의 임상적 판단(Clinical Judgment)을 평가합니다. 미로염(Labyrinthitis) 환자는 심한 현기증(Vertigo)과 평형 장애로 인해 즉각적인 낙상 위험에 처해 있습니다. 다른 중재들은 증상 완화나 지지에 초점을 맞추지만, 낙상으로 인한 2차적 손상(예: 두부 외상, 골절)을 예방하는 것이 가장 시급한 우선순위(Priority)입니다. NGN에서는 환자의 즉각적인 안전 위협을 식별하고 이에 대응하는 능력이 핵심입니다.
Memory TipFalls First! 미로염의 주요 증상은 현기증(Vertigo)이고, 이로 인한 가장 큰 합병증은 낙상(Fall)입니다. "Vertigo leads to Fall risk"로 기억하세요.
KR vs US
한국에서는 현기증 환자에게 휴식을 취하라고 교육하는 수준일 수 있지만, 미국 NCLEX 및 임상에서는 이를 체계적인 낙상 예방 프로토콜(Fall Prevention Protocol)로 구체화합니다. 침대 경고 표시, 미끄럼 방지 양말, 지속적인 감시, 보행 시 필수 동행 등 문서화된 안전 조치를 즉시 시행하는 것이 강조됩니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
미로염 환자 간호 시, 낙상 위험 평가 도구(예: Morse Fall Scale)를 사용하여 위험도를 객관화하고, 이에 기반한 맞춤형 계획을 세웁니다. 환자를 혼자 두지 말고, 화장실 이용 시 반드시 동행하세요. 갑작스러운 머리 움직임을 피하도록 교육합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 우선순위가 높은 중재는?"을 물을 때, 모든 중재가 올바르더라도 안전(Safety)과 관련된 하나를 선택해야 하는 함정에 주의하세요. "중요한(Important)" 중재와 "우선순위가 높은(Priority)" 중재는 다릅니다.
핵심 개념
Labyrinthitis — 내이의 미로(평형과 청각을 담당)에 발생하는 염증. 바이러스성 또는 세균성 감염이 원인이며, 심한 회전성 현기증, 구토, 평형 장애, 이명, 청력 손실을 유발합니다.
Vertigo — 주변 환경이나 자신이 움직이는 듯한 착각을 일으키는 현기증. 내이(전정기관) 또는 뇌(중추신경계)의 문제로 인해 발생하며, 미로염의 대표적 증상입니다.
Fall Prevention — 낙상으로 인한 환자 손상을 방지하기 위한 체계적인 간호 중재. 위험 평가, 환경 수정(낮은 침대, 미끄럼 방지), 보조 도구 사용, 환자 및 가족 교육을 포함합니다.
Nystagmus — 의지와 상관없이 발생하는 빠른 안구 운동. 미로염 환자에서 흔히 관찰될 수 있으며, 현기증을 동반합니다. 간호사가 관찰할 수 있는 객관적 징후입니다.
Vestibular System — 내이에 위치한 평형 감각 기관. 미로염은 이 시스템의 기능을 방해하여 균형 감각 상실과 공간 지각 장애를 일으킵니다.
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