A nurse is caring for a client who sustained a hyphema follo… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client who sustained a hyphema following blunt trauma to the eye. Which nursing intervention is the priority?
1Elevate the head of the bed to 30-45 degrees and maintain bed rest✓ 정답
2Apply ice packs to the affected eye every 2 hours
3Administer prescribed analgesics for pain management
4Encourage frequent eye movements to prevent adhesions
해설
Elevating the head of the bed and maintaining bed rest helps prevent rebleeding and allows blood to settle, reducing intraocular pressure. Other options are supportive but not the priority.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제의 핵심은 전방출혈(Hyphema) 환자에게 가장 중요한 간호 목표를 파악하고, 그 목표를 달성하기 위한 우선순위 중재를 선택하는 것입니다. 전방출혈의 가장 심각한 합병증은 재출혈입니다. 재출혈은 더 많은 혈액 축적, 안압 급상승, 각막 혈액 착색 및 영구적 시력 손상을 초래할 수 있습니다. 따라서 모든 간호 활동의 최우선 목표는 재출혈을 예방하는 것입니다. 보기 1의 "머리부분 침대를 30-45도 올리고 침상안정 유지"는 이 목표를 직접적으로 달성합니다. 상체를 올리면 중력에 의해 혈액이 전방의 하부로 가라앉아 시야를 막는 것을 줄이고, 안정을 취하면 갑작스러운 움직임이나 긴장으로 인한 안압 상승을 막아 재출혈 위험을 최소화합니다.
Memory Tip
전방출혈 관리의 핵심은 Rest와 Elevation입니다. "Raise the Head, Halt the Bleed" (머리를 올리고, 출혈을 멈춰라)로 기억하세요.
KR vs US
한국에서도 전방출혈 시 상체 거상과 안정을 중요하게 여기지만, NGN/CJMM 시험에서는 이러한 병태생리학적 원리(재출혈 예방)에 기반한 우선순위 결정이 더욱 강조됩니다. '안위'나 '통증 관리'보다 '합병증 예방'이 더 높은 우선순위를 갖는 전형적인 미국식 간호 사고 방식입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
전방출혈 환자 간호 시, 침상머리 30-45도 상승 및 엄격한 침상안정을 유지합니다. 환자에게 구부리기, 힘주기, 갑작스러운 머리 움직임, 읽기 등 근거리 작업을 금지해야 합니다. 안압 상승 징후(심한 안구통, 두통, 오심/구토, 시력 악화)를 지속적으로 모니터링합니다.
Caution
보기 4("눈 운동을 장려하여 유착 예방")는 함정입니다. 전방출혈 급성기에는 눈을 움직이면 안압 변화와 재출혈을 유발할 수 있어 절대 금지됩니다. 유착 예방은 의사가 처방한 산동제나 산동조절마비제를 통해 이루어집니다.
핵심 개념
Hyphema — 전방출혈. 눈의 전방(각막과 홍채 사이 공간)에 혈액이 고이는 상태. 주로 둔상 외상 후 발생.
Rebleeding — 재출혈. 전방출혈 후 3-5일 내에 발생할 수 있는 2차 출혈. 더 심각한 합병증(안압상승, 시력손실)으로 이어질 수 있어 예방이 최우선.
Intraocular Pressure — 안압. 눈 안쪽의 압력. 전방출혈 시 혈액이 배수각을 막아 안압이 상승할 수 있으며, 재출혈은 이를 악화시킴.
Bed Rest with Elevation — 상체 거상 침상안정. 전방출혈 관리의 표준 중재. 중력을 이용해 혈액을 가라앉히고, 활동을 제한해 안압 변화와 재출혈을 예방.
Corneal Blood Staining — 각막 혈액 착색. 전방출혈 후 혈액이 각막 내피를 통해 각막 조직으로 스며들어 발생하는 합병증. 시력에 장기적 영향을 미칠 수 있음.
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