A nurse is caring for a client who underwent enucleation of … | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client who underwent enucleation of the right eye 24 hours ago. Which nursing intervention is most important for preventing complications?
1Apply warm compresses to the surgical site every 2 hours
2Encourage the client to cough and deep breathe vigorously
3Monitor for signs of bleeding and maintain pressure dressing✓ 정답
4Position the client in Trendelenburg position
해설
Monitoring for bleeding and maintaining the pressure dressing is critical to prevent hemorrhage, the most serious immediate complication after enucleation. Other options are either contraindicated (warm compresses, Trendelenburg) or less priority (coughing).
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 안구적출술(Enucleation) 후 초기 회복기(24시간)에 간호사의 우선순위 결정을 평가합니다. 핵심은 수술 직후 가장 즉각적이고 생명을 위협할 수 있는 합병증을 예방하는 것입니다. 안구적출술은 안와(orbit) 내 주요 혈관을 다루는 수술로, Notify HCP!출혈이 가장 큰 초기 위험입니다. 따라서, 출혈 징후를 모니터링하고 외과적 압박을 유지하는 드레싱을 손상시키지 않는 것이 최우선 간호중재입니다. 다른 보기들은 상황에 따라 중요할 수 있지만, 이 시점의 Critical Cue는 출혈 예방과 조기 발견입니다.
Memory Tip: 안구적출술 후 초기 간호의 핵심은 "Bleeding, Bandage, Bedrest (Head Elevated)"입니다. 즉, 출혈 감시, 압박붕대 유지, 머리 높인 안정이 3대 원칙입니다.
KR vs US: 한국과 미국 모두에서 안과 수술 후 출혈 모니터링은 기본이지만, 미국 NCLEX는 특히 "가장 중요한(Most Important)" 또는 "우선순위(Priority)"를 묻는 문제에서 생명 위협 가능성과 시급성에 근거한 ABC(기도, 호흡, 순환) 접근법을 강조합니다. 출혈은 순환(Circulation) 문제에 해당하는 명확한 우선순위입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
안구적출술 후 간호:
1. Notify HCP!드레싱의 혈액 범람, 지속적인 혈액 또는 장액 배출, 갑작스런 통증 증가, 안와 부종의 급격한 진행은 즉시 보고해야 합니다.
2. 체위: 머리를 30-45도 높여 안와 정맥압을 감소시키고 부종과 출혈 위험을 줄입니다. Critical CueTrendelenburg 체위는 절대 금기입니다. (머리를 낮추면 안와 정맥압이 증가해 출혈과 부종을 악화시킵니다.)
3. 감염 예방: 무균 기술로 드레싱을 관리합니다. 의사의 처방 없이 드레싱을 제거하거나 교체하지 않습니다.
4. 통증 관리: 처방된 진통제를 투여하고, VAS 등을 사용해 통증을 사정합니다.
5. 정서적 지지: 신체 이미지 변화와 시력 상실에 대한 환자의 반응을 사정하고 지지합니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서는 "안구적출술 후 간호사가 수행해야 할 중재는?"과 같이 물을 수 있습니다. 이때 정답은 "출혈 징후 모니터링", "머리 높인 체위 유지", "감염 징후 사정", "처방된 진통제 투여", "정서적 지지 제공" 등이 될 수 있습니다. 하지만 "격렬한 기침 격려"나 "따뜻한 찜질 적용"은 일반적으로 오답입니다.
핵심 개념
Enucleation — 안구적출술. 안와(눈구멍)의 내용물(지방, 근육 등)은 보존한 채 안구(눈알) 전체를 외과적으로 제거하는 수술. 악성 종양(예: 맥락막 흑색종), 중증 외상, 통증을 동반한 실명 상태 등에서 시행됩니다.
Orbit — 안와. 두개골에 있는 눈구멍으로, 눈알, 근육, 신경, 혈관, 지방 조직 등을 보호하는 뼈 구조물입니다.
Pressure Dressing — 압박붕대. 수술 부위나 상처에 직접 압력을 가해 출혈을 조절하고, 부종을 줄이며, 조직을 지지하기 위해 적용되는 드레싱입니다. 안구적출술 후에는 안와 내 출혈을 방지하고 모양을 유지하는 데 필수적입니다.
Hemorrhage — 출혈. 혈관으로부터의 비정상적인 다량의 출혈. 안구적출술 후 안와 내 출혈은 시력 상실 부위를 넘어서 생명을 위협할 수 있는 긴급 상황으로 이어질 수 있습니다.
Semi-Fowler's Position — 반좌위. 침대 머리판을 30-45도 정도 올린 체위. 안과 수술 후 안와의 정맥압과 부종을 감소시켜 출혈 위험을 줄이는 표준 체위입니다.
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