A nurse is caring for a client who underwent enucleation of … | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client who underwent enucleation of the right eye 24 hours ago. Which nursing intervention is most appropriate for this client?
1Encourage the client to lie flat on the back to prevent bleeding
2Apply ice packs directly to the surgical site for 20 minutes every hour
3Remove the eye patch to assess the surgical site every 2 hours
4Elevate the head of the bed 30-45 degrees to reduce swelling✓ 정답
해설
Elevating the head of the bed 30-45 degrees promotes venous drainage and reduces swelling post-enucleation. Other options are incorrect: lying flat may increase swelling, direct ice application can damage tissue, and frequent patch removal increases infection risk.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 안구적출술(Enucleation) 후 초기 간호중재의 우선순위를 판단하는 것입니다. 핵심은 수술 후 24시간 이내에 가장 흔하고 즉각적인 위험인 부종(Edema)과 출혈(Hemorrhage)을 예방하는 것입니다. 머리 상승 체위는 중력을 이용해 정맥 및 림프 배액을 촉진하여 부종과 안와 내 압력을 줄이고, 이는 결과적으로 출혈 위험도 감소시킵니다. 다른 보기들은 수술 후 초기 관리 원칙에 위배되거나 위험을 초래할 수 있는 행동입니다.
Memory Tip:
Head Elevation for Eye Enucleation (HEEE)를 기억하세요. 안구적출술 후에는 머리를 올려야 합니다.
KR vs US:
한국에서도 안과 수술 후 체위 관리의 중요성은 동일하지만, 미국 NGN에서는 임상 판단 모델(CJMM)의 '중재 계획 및 구현' 단계에서, 생리적 원리(정맥 배액 촉진)에 기반한 중재를 선택하는 능력을 더욱 강조합니다. 단순히 "부종 예방"이 아니라 "왜 그 체위가 부종을 예방하는가"에 대한 이해가 평가 포인트입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
안구적출술 직후 간호:
1. 체위: 침상 머리 부분을 30-45도 상승 유지.
2. 냉찜질: 얼음 주머니를 직접 적용하지 말고, 깨끗한 거즈나 수건으로 감싸서 적용. 일반적으로 15-20분 적용, 1-2시간 간격으로 시행.
3. 안대: 의사의 지시가 있을 때까지 간호사가 임의로 제거하지 않음. 감염 예방 및 지지 목적.
4. 활동: 갑작스런 머리 움직임, 기침, 구토, 용변 시 힘주기(Valsalva maneuver)를 피하도록 교육. 이는 안와 내 압력과 출혈 위험을 증가시킵니다.
5. 통증 및 감염 모니터링: 통증은 정상적이지만 갑작스럽고 참을 수 없는 통증은 출혈의 징후일 수 있음. 발열, 농성 분비물, 악취는 감염 의심.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제로 나온다면, "얼음 적용"은 올바른 중재일 수 있지만, "직접 적용"은 잘못된 방법이므로 오답 처리됩니다. "안대 제거 및 사정"은 의사의 특별한 지시가 없는 한 수행하지 않는 것이 원칙입니다.
핵심 개념
Enucleation — 안구적출술. 안와(눈구멍)의 구조물은 보존한 채 안구 전체를 외과적으로 제거하는 수술.
Orbit — 안와. 두개골에 있는 눈이 위치하는 뼈로 된 공간.
Edema — 부종. 조직 내에 비정상적으로 과도한 체액이 축적된 상태. 수술 후 흔한 합병증.
Venous Drainage — 정맥 배액. 정맥을 통해 혈액이 조직에서 심장으로 돌아가는 과정. 머리 상승 체위는 중력에 의해 이를 촉진함.
Prosthetic Eye (Ocular Prosthesis) — 의안. 안구적출술 후 외관을 위해 삽입하는 인공 눈. 초기 수술 후에는 임시 의안이 들어갈 수 있음.
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