A nurse is caring for a patient with viral encephalitis who … | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a patient with viral encephalitis who is experiencing increased intracranial pressure (ICP). Which nursing intervention should be the priority?
The nurse is monitoring a patient diagnosed with viral encephalitis who has developed signs of increased intracranial pressure including altered level of consciousness, headache, and vomiting.
1Encourage frequent coughing and deep breathing exercises
2Position the patient in Trendelenburg position to improve cerebral perfusion
3Elevate the head of the bed 30-45 degrees and maintain neck in neutral alignment✓ 정답
4Administer large volumes of hypotonic IV fluids to prevent dehydration
해설
Proper positioning (head elevated 30-45 degrees with neutral neck alignment) is the priority for managing increased ICP in encephalitis patients to promote venous drainage and reduce pressure. Other interventions like coughing exercises, Trendelenburg position, or hypotonic fluids can worsen ICP.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 두개내압 상승(Increased ICP) 환자에게 가장 우선순위가 높은 간호중재를 묻는 Recognize Cues와 Take Action의 결합입니다. 핵심은 병태생리와 간호 원칙을 연결하는 것입니다. 바이러스성 뇌염(Viral Encephalitis)으로 인한 뇌부종은 두개골 내 압력을 급격히 상승시켜 뇌관류압(CPP)을 위협하고, 뇌탈출(Herniation)으로 이어질 수 있습니다. 따라서 모든 중재의 목표는 두개내압을 낮추고 뇌관류를 유지하는 것입니다. 보기3의 체위는 정맥 환류를 촉진하고 경정맥 압박을 방지하여 두개내압을 즉시 감소시키는 가장 효과적이고 안전한 1차 중재입니다.
Memory Tip:
두개내압 상승 환자 체위는 "High and Straight"로 기억하세요. Head of bed 높이고, Spine/Neck를 곧게(중립으로) 유지.
KR vs US:
한국에서도 두개내압 상승 시 체위 관리 원칙은 동일합니다. 다만, 미국 NGN에서는 Notify HCP!와 같은 즉각적인 보고가 더 강조되며, 체위 변경 같은 기본 중재도 '우선순위(Priority)' 판단의 핵심 요소로 출제됩니다. 한국에서는 의료진 지시에 따른 약물(만니톨, 고장성 식염수) 투여가 더 부각될 수 있으나, NGN에서는 간호사의 독립적 판단과 중재(Action) 능력을 평가합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
두개내압 상승 환자 간호의 핵심은 "ICP 증후군 예방 및 관리"입니다.
1. 체위: 침상 머리 30-45도 상승, 목 중립 정렬 유지.
2. 환경: 조용한 환경 유지, 불필요한 자극 최소화.
3. 호흡: 저산소증(Hypoxia)과 고이산화탄소혈증(Hypercapnia)은 두개내압을 급격히 상승시키므로, 적절한 산소화와 환기 유지가 필수입니다.
4. 활력징후: 쿠싱 삼중증(Cushing's Triad - 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡)은 말기 징후로, 즉시 보고해야 합니다.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제에서 두개내압 상승 환자에게 금기되는 중재를 묻는 함정에 주의하세요. 예: 복부 압박을 증가시키는 Valsalva maneuver 유도, 머리를 낮추는 체위(Trendelenburg), 대량의 저장성 수액 투여, 빈번한 기침 유도 등은 모두 두개내압을 증가시킬 수 있습니다.
핵심 개념
Increased Intracranial Pressure — 두개골 내의 압력이 비정상적으로 상승한 상태. 뇌조직, 뇌척수액, 혈액 중 하나 이상의 부피 증가로 발생하며, 뇌관류를 방해하고 뇌탈출을 일으킬 수 있는 응급 상황입니다.
Viral Encephalitis — 바이러스에 의해 뇌 실질 조직에 발생하는 염증. 두통, 발열, 의식저하, 경련, 국소 신경학적 결손 등을 보이며, 뇌부종과 두개내압 상승을 동반할 수 있습니다.
Cerebral Perfusion Pressure — 뇌에 혈액을 공급하는 데 이용되는 순압. CPP = 평균동맥압(MAP) - 두개내압(ICP)으로 계산됩니다. 두개내압 상승 시 CPP가 감소하여 뇌허혈을 초래할 수 있습니다.
Venous Drainage — 정맥을 통한 혈액의 배출. 두개내압 관리에서 경정맥을 통한 뇌의 정맥 배액 촉진은 핵심 원리입니다. 목의 굴곡이나 압박은 이를 방해합니다.
Herniation — 뇌탈출. 두개내압이 극도로 상승하여 뇌 조직이 경질뇌막의 틈(예: 뇌낭틈)을 통해 비정상적인 위치로 밀려나는 생명을 위협하는 상태입니다.
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