A nurse is caring for a patient experiencing a tonic-clonic … | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a patient experiencing a tonic-clonic seizure. Which nursing intervention should be the priority during the seizure activity?
1Insert a padded tongue blade between the patient's teeth to prevent tongue biting
2Restrain the patient's extremities to prevent injury from violent movements
3Position the patient on their side and protect the head from injury✓ 정답
4Administer oxygen via nasal cannula at 4 L/min immediately
해설
During a tonic-clonic seizure, the priority is to maintain airway patency and prevent injury by positioning the patient on their side and protecting the head. Other options, such as inserting objects or restraining, can cause harm and are contraindicated.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 간질 발작 중 환자 안전에 대한 우선순위 설정을 평가합니다. 핵심은 "발작 중(During the seizure activity)"이라는 시점과 "우선순위(priority)"라는 단서를 포착하는 것입니다. 활성 발작 중에는 치료적 중재보다 예방적 보호 중재가 최우선입니다. 환자가 넘어지고 경련하는 상황에서 가장 즉각적이고 위험한 합병증은 기도 폐쇄(Aspiration)와 두부 외상(Head Injury)입니다. 따라서 측와위(옆으로 눕히기)와 머리 보호가 최우선 중재가 됩니다.
Memory Tip:
Airway & Body Safety (ABS)를 기억하세요. 발작 중에는 Airway(기도)와 Body Safety(신체 안전)가 최우선입니다. "옆으로 눕히고 머리 보호"는 이 두 가지를 모두 충족시키는 표준 중재입니다.
KR vs US:
한국과 미국 모두 발작 중 기본 안전 중재(측와위, 머리보호, 구강 내 물건 금지)는 동일합니다. 다만, 미국 NGN에서는 CJMM(Clinical Judgment Measurement Model)에 따라 "Recognize Cues(단서 인식) -> Analyze Cues(단서 분석) -> Prioritize Hypotheses(가설 우선순위화) -> Generate Solutions(해결책 생성) -> Take Action(행동) -> Evaluate Outcomes(결과 평가)"의 단계적 사고를 강조합니다. 이 문제는 "Take Action" 단계에서 여러 가능한 중재 중 가장 위험한 문제를 즉시 해결하는 행동을 선택하도록 요구합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
1. 해야 할 일(Do's): 환자를 부드럽게 바닥으로 내리고, 옆으로 눕히며(측와위), 머리 아래에 담요나 베개를 깔아 보호합니다. 발작의 시작 시간, 지속 시간, 증상(눈의 편위, 사지 움직임 특성 등)을 관찰하고 기록합니다. 발작 후(postictal) 기간에는 환자를 편안하게 하고, 지남력과 의식을 평가합니다.
2. 하지 말아야 할 일(Don'ts): 절대 입에 무언가를 넣지 마세요! (예: 손가락, 숟가락, 물수건). 환자를 억제하거나 움직임을 멈추려 하지 마세요. 발작 중에 약물을 투여하거나 활성 발작이 끝나기 전에 산소 마스크를 억지로 착용시키려 하지 마세요.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제에서 함정으로 자주 나오는 것은 "구강 내 물건 넣기"와 "사지 억제"입니다. 이들은 오래된 관행이거나 위험한 중재로, 절대 정답이 될 수 없습니다. 또한, "산소 투여"는 발작 후 호흡 상태를 평가한 후 필요한 중재이며, 활성 발작 중의 우선순위는 아닙니다.
핵심 개념
Tonic-Clonic Seizure (강직-간대성 발작) — 이전에 '대발작(Grand Mal)'이라고 불리던 가장 흔한 전신성 발작의 한 유형입니다. 두 단계로 진행됩니다: 1) Tonic phase(강직기): 전신 근육이 갑자기 뻣뻣해지고, 의식을 잃며 넘어집니다. 2) Clonic phase(간대기): 팔, 다리를 포함한 전신에 리듬감 있는 경련(jerking)이 발생합니다. 호흡이 불규칙해지고 입에서 거품이 날 수 있습니다.
Lateral Recumbent Position (측와위) — 환자를 옆으로 눕히는 자세입니다. 발작, 의식 저하, 구토 시에 기도 개방성 유지와 흡인(Aspiration) 예방을 위해 사용되는 표준 자세입니다. 중력을 이용해 구강 내 분비물이나 위 내용물이 기도로 들어가지 않고 입 밖으로 흘러나오도록 합니다.
Postictal State (발작 후 상태) — 발작이 끝난 후 나타나는 의식 수준과 인지 기능의 일시적 변화 기간입니다. 환자는 혼란스러워하거나, 지침을 따르지 못하거나, 매우 피로해하거나, 깊이 잠들 수 있습니다. 이 기간은 수분에서 수시간까지 지속될 수 있으며, 환자를 계속 관찰하고 보호해야 합니다.
Aspiration (흡인) — 구강이나 위의 내용물(타액, 음식물, 위액 등)이 기도(기관지, 폐)로 들어가는 것을 말합니다. 발작 중 의식 소실과 구강 분비물 증가로 인해 발생 위험이 매우 높습니다. 흡인성 폐렴(Aspiration Pneumonia)으로 이어질 수 있는 심각한 합병증입니다.
Status Epilepticus (간질중첩증) — 발작이 5분 이상 지속되거나, 발작이 연속적으로 발생하여 그 사이에 의식이 완전히 회복되지 않는 상태를 말합니다. 의학적 응급 상황(Medical Emergency)으로, 즉각적인 약물 치료(예: 벤조디아제핀 정주)가 필요하며, 뇌 손상이나 사망에 이를 수 있습니다.
마이메르시로 국가고시 완벽 대비
기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.