A nurse is caring for a client who underwent a below-knee am… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client who underwent a below-knee amputation 48 hours ago. Which assessment finding would require the most immediate nursing intervention?
1Phantom limb pain rated 6/10 on the pain scale
2Serosanguineous drainage on the surgical dressing
3Client reports feeling anxious about body image changes
4Residual limb appears dusky with decreased capillary refill✓ 정답
해설
Dusky appearance with decreased capillary refill indicates compromised circulation to the residual limb, a surgical emergency requiring immediate intervention to prevent tissue necrosis. Other findings are expected or less urgent post-amputation.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정과 위험 인식을 평가합니다. 무릎 아래 절단술(Amputation) 후 48시간은 순환 장애와 같은 급성 합병증이 발생할 수 있는 중요한 시기입니다. 잔여 사지(Residual limb)가 어둡고 칙칙해 보이며(Dusky)모세혈관 재충전 시간(Capillary refill)이 지연되었다는 것은 동맥 혈류의 심각한 손상을 시사합니다. 이는 조직 허혈(Ischemia)과 빠르게 진행될 수 있는 괴사(Necrosis)로 이어질 수 있어, 즉각적인 의료진 통보와 중재가 필요한 외과적 응급 상황입니다.
Memory Tip: 절단술 후 사지 평가는 Color(색), Warmth(온도), Sensation(감각), Motion(운동), Pulse(맥박)의 CWSMP를 기억하세요. Dusky color와 지연된 Capillary refill은 Color와 Perfusion(관류)에 문제가 있음을 나타냅니다.
KR vs US: 한국과 미국 모두에서 절단술 후 순환 감시는 핵심입니다. 미국 NCLEX는 즉시 보고해야 할 징후(Notify HCP!)를 명확히 구분하는 것을 강조하며, 'Dusky'와 'Decreased capillary refill'은 교과서적인 위험 신호로 다룹니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
절단술 후 초기(첫 72시간) 간호 관리의 초점은 출혈 통제, 감염 예방, 통증 관리, 그리고 가장 중요한 잔여 사지의 관류 유지입니다. 잔여 사지는 머리 위보다 높게 유지(엘리베이션)하여 부종을 줄이지만, 과도한 엘리베이션은 동맥 혈류를 방해할 수 있습니다. 드레싱은 적절한 압력을 유지하여 부종과 출혈을 통제해야 합니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 즉각적인 중재가 필요한(most immediate)" 것을 묻는다면, 생명이나 사지에 직접적 위협이 되는 징후(예: 활력징후의 심각한 변화, 명백한 출혈, 호흡곤란, 심한 통증, 순환 장애)를 먼저 선택하세요. "Serosanguineous drainage"는 정상적인 치유 과정의 일부일 수 있어 함정이 될 수 있습니다.
핵심 개념
Below-Knee Amputation — 무릎 아래 절단술. 경골(Tibia)과 비골(Fibula)을 절단하여 발과 발목을 제거하는 수술.
Residual Limb — 잔여 사지. 절단술 후 남아있는 팔이나 다리의 부분. 과거에는 'Stump'이라는 용어가 더 흔히 사용되었으나, 현재는 보다 중립적인 'Residual Limb'이 선호됩니다.
Capillary Refill Time — 모세혈관 재충일 시간. 손가락이나 발가락의 손톱을 압박한 후 혈색이 돌아오는 데 걸리는 시간을 측정하여 말초 관류 상태를 평가하는 방법. 정상은 2초 미만이며, 3초 이상이면 지연된 것으로 간주됩니다.
Dusky — 어둡고 칙칙한, 청회색을 띤. 조직의 혈액 공급이 부족하여 발생하는 변색을 설명하는 데 사용되는 용어. 허혈(Ischemia)의 징후입니다.
Phantom Limb Sensation/Pain — 환상 사지 감각/통증. 절단된 사지가 여전히 존재하는 것 같은 감각(Phantom sensation) 또는 그 사지에 통증이 느껴지는 현상(Phantom pain). 뇌의 신체 지도(Body map)가 재조직화되지 않아 발생하는 신경학적 현상입니다.
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