다음과 관련된 심음은?

•고혈압, 관상동맥질환, 심근경색 등이 원인
•심실확장기 시 과도하게 심방이 수축할 때 발생
•저주파소리는 청진기 좁은 쪽 판(bell)으로 들을 때 가장 잘 들림

1 제1심음(S1)
2 제2심음(S2)
3 제3심음(S3)
4 제4심음(S4) ✓ 정답
5 정상 심음

해설

제4심음(S4)

• 심실확장기 시 심방의 지나친 수축에 의한 혈액의 난류 때문에 발생

• 고혈압, 관상동맥질환, 심근경색, 관상동맥우회술에서 나타나는 심방성 말발굽 리듬

• 제1심음 바로 전, 확장기 후반부에 가장 잘 들림

• 저주파소리는 청진기 좁은 쪽 판(bell)으로 들을 때 가장 잘 들림

같은 주제 다음 문제40세 A 씨는 새벽에 운동을 심하게 하거나 가끔은 휴식 시에도 30분 정도 가슴의 통증과 압박감이 발생하다가 휴식을 취하거나 혈관확장제를 복용하면 통증이 사라진…이 문제가 수록된 문제집2026 Edition 코어 물리치료사 패키지 Full-Pack99,000원 · 무료 체험 가능

제4심음(S4)은 심실이 확장되는 시기, 정확히는 확장기 후반부에 좌심실의 유순도(compliance)가 떨어진 상태에서 심방이 과도하게 수축하면서 혈류가 뻣뻣해진 심실 벽에 부딪혀 만들어지는 저주파 심음입니다. 심방 수축에 의한 혈류 난류가 S4의 직접적인 발생 기전이며, 이 때문에 S4는 심방성 말발굽 리듬(atrial gallop)이라고도 부릅니다. 청진 시점은 제1심음(S1) 바로 직전이며, 저주파 성분이 강해 청진기의 종(bell) 쪽을 가볍게 대고 들어야 잘 포착됩니다.

원인 질환으로는 고혈압, 관상동맥질환, 심근경색처럼 좌심실 벽의 두께나 경직도를 높이는 상태가 대표적입니다. 이런 질환들에서는 좌심실 확장기 기능장애(diastolic dysfunction)가 생기고, 심실이 이완될 때 압력이 충분히 떨어지지 않아 심방이 더 강하게 수축해야 하므로 S4가 나타납니다. 관상동맥우회술 후에도 심근의 이완 장애가 남아 있는 경우 S4가 청진될 수 있습니다.

근거 자료에서도 S4가 좌심실 확장기 기능장애의 지표로 다뤄지고 있습니다. 한 연구에서는 S4에 해당하는 시기의 저주파 심음 성분이 심초음파상 확장기 기능 관련 지표의 초기 변화와 상관관계를 보인다고 보고했습니다 ^[1]. 이는 S4가 단순한 청진 소견이 아니라 심실 이완 능력의 변화를 반영하는 신호라는 점을 뒷받침합니다. 또 비후성 심근병증(hypertrophic cardiomyopathy) 환자에서는 정상 동율동을 가진 경우 대부분 S4가 관찰되며, 오히려 S4가 들리지 않는 경우가 심방 기능 저하와 나쁜 예후의 지표일 수 있다는 보고도 있습니다 ^[4]. 즉, 좌심실이 두꺼워지고 뻣뻣해진 대표적 질환에서 S4가 흔하게 나타난다는 임상적 의미를 확인할 수 있습니다.

심방세동(atrial fibrillation)에서는 효과적인 심방 수축 자체가 사라지므로 S4가 발생하지 않는다는 점도 감별에 중요합니다. 혼동 주의! S3는 심실의 급속 충전기(rapid filling phase)에 많은 혈액이 들어오며 생기는 심음으로 확장기 초반에 들리고, S4는 확장기 후반 심방 수축에 의해 생기므로 발생 시점이 다릅니다. 두 심음 모두 저주파라 bell로 청진하지만, S3는 S2 직후, S4는 S1 직전에 들린다는 시간적 위치로 구분합니다.

S4의 청진 포인트는 ‘S1 바로 직전, 확장기 후반, bell로 듣는 저주파 심음’이라는 세 가지를 함께 기억하는 것입니다. 고혈압이나 허혈성 심질환 병력이 있는 환자에서 이 소견이 들리면 좌심실 확장기 기능장애의 가능성을 먼저 고려해야 합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Low-Frequency Components of the Heart Sound Corresponding to the Fourth Heart Sound Phase, Assessed by Phonocardiography, Correlate with Early Variations in Echocardiographic Indices Related to Diastolic Function.일반논문Yagi K, Yasui Y, Saito S, Iwazawa M, Ogawa S, Tsuchiya T, Kaneda T, Miyamoto M, Yamagishi F, Kobayashi J, Origasa H, Kawasaki T, Yamasaki N, Muro T, Fukuda N. (2026) · DOI: 10.3390/medicina62071300
[4]
Absent fourth heart sound as a marker of adverse events in hypertrophic cardiomyopathy with sinus rhythm.일반논문Sakai C, Kawasaki T, Kawamata H, Harimoto K, Shiraishi H, Matoba S (2022) · DOI: 10.1111/anec.12932

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