투약 기록은 실제로 투여한 뒤에 남겨야 사실과 맞는다. 미리 서명해 두면 대상자가 거부하거나 검사로 자리를 비워 투여하지 못해도 준 것처럼 남아, 다른 간호사가 누락을 알아차리지 못한다. 반대로 기록을 믿고 다시 주지 않아 필요한 약이 빠질 수 있다. 정정 권한이나 약국 공급은 이 원칙의 근거가 아니다.
이 문항은 투약 기록을 왜 투여한 뒤에 남겨야 하는지, 미리 서명하면 어떤 일이 생기는지를 묻습니다. 정답은 투여하지 못해도 준 것으로 남아누락이 드러나지 않는다는 설명입니다.
투약 기록(medication administration record)은 대상자가 어떤 약을 언제 받았는지를 보여 주는 공식 자료입니다. 다른 간호사와 의사는 이 기록을 보고 약의 효과를 평가하고 다음 투약을 결정합니다. 그래서 기록은 실제로 일어난 일을, 일어난 뒤에, 수행한 사람이 직접 남겨야 합니다. 투여를 마친 직후에 투여 시각과 함께 서명하는 것이 원칙입니다.
미리 서명해 두면 기록과 사실이 어긋날 위험이 생깁니다. 약을 준비하러 간 사이 대상자가 검사를 받으러 내려가거나, 오심으로 약을 거부하거나, 활력징후 때문에 투약을 보류해야 할 수도 있습니다. 이때 이미 서명이 되어 있으면 기록상으로는 약이 들어간 것처럼 보입니다. 다음 근무자는 그 약이 빠졌다는 사실을 알 수 없어 다시 주지 않게 되고, 대상자는 필요한 약을 받지 못합니다. 또 혈당강하제나 진통제처럼 효과를 평가해야 하는 약이라면 들어가지도 않은 약의 효과를 판단하는 잘못이 생깁니다.
다른 설명들은 근거가 아닙니다. 간호사가 남긴 기록은 기관 규정에 따라 간호사가 정정 표시를 하고 고칠 수 있습니다. 약국의 약 공급 방식은 서명 시점과 관계가 없습니다. 미리 서명하면 시각은 오히려 실제보다 앞서 남게 됩니다. 기록의 양이 늘어나는 것은 이 원칙의 핵심 위험이 아닙니다.
투여하지 못한 약은 서명하지 않고, 투여하지 않은 이유와 보고한 내용을 기록합니다. 대상자가 거부했다면 거부한 사실과 이유, 담당의에게 알린 시각을 적습니다.
현장에서는 바쁜 시간대일수록 여러 대상자의 약을 한꺼번에 서명하고 싶어질 수 있습니다. 그러나 한 대상자의 투약을 마칠 때마다 바로 그 자리에서 기록하는 습관이 누락과 중복 투여를 함께 막는 가장 확실한 방법입니다. 전자 기록이라도 원칙은 같습니다. 투약 기록을 확인하다 미리 서명된 항목을 발견하면 실제 투여 여부를 대상자와 담당 간호사에게 확인하고, 기관 규정에 따라 정정합니다.