구강간호 기록에는 시행 시각, 사용한 용액과 방법, 관찰한 입술·잇몸·점막·혀의 상태, 대상자의 반응을 객관적으로 남긴다. 그래야 다음 근무자가 변화를 비교하고 간호의 효과를 평가할 수 있다. 시행 사실만 적거나 정상이라 생략하거나 미리 쓰거나 인상만 적는 것은 기록 원칙에 어긋난다.
이 문항은 구강간호의 마무리 단계인 기록에 무엇을 남겨야 하는지를 묻습니다. 정답은 시행 시각과 사용한 용액, 관찰한 구강 상태와 대상자의 반응을 적는 것입니다.
구강간호는 입안을 닦는 행위이면서 동시에 구강 상태를 사정하는 기회입니다. 의식이 저하된 대상자는 입안의 불편이나 통증을 말로 표현하지 못하므로, 간호사가 구강간호 중에 관찰한 내용이 구강 상태를 알 수 있는 거의 유일한 자료가 됩니다. 입술이 마르거나 갈라졌는지, 잇몸이 붓거나 피가 나는지, 점막에 궤양이나 흰 반점이 있는지, 혀에 설태(tongue coating)가 있는지, 입냄새가 어떤지를 보고 그대로 기록합니다. 여기에 시행 시각, 사용한 용액과 도구, 대상자가 보인 반응, 예를 들어 기침이나 사레, 얼굴 찡그림 같은 반응도 함께 남깁니다.
이렇게 기록해야 하는 이유는 다음 근무자가 같은 기준으로 다시 관찰해 변화를 비교할 수 있기 때문입니다. 어제는 없던 궤양이 오늘 생겼다면 기록이 있어야 그 변화를 알아차리고 보고할 수 있습니다. 또 구강간호의 빈도나 용액을 바꾼 뒤 상태가 좋아졌는지 평가하는 근거가 됩니다.
오답들은 기록의 원칙을 벗어난 경우입니다. 구강간호를 했다는 사실만 적으면 구강 상태가 어떠했는지 알 수 없습니다. 이상이 있을 때만 적고 정상이면 생략하면, 정상이었던 기준 상태가 남지 않아 이후의 변화를 판단하기 어렵습니다. 다음 근무자가 할 간호를 미리 적는 것은 실제로 시행하지 않은 일을 기록하는 것이어서 허용되지 않습니다. '깨끗해 보임'처럼 받은 인상만 적는 표현은 사람마다 다르게 해석되므로 관찰한 사실을 구체적으로 적어야 합니다.
마무리 단계에서는 기록과 함께 입술 보습, 대상자의 체위 정리, 물품 정리와 손 위생도 이루어집니다. 기록은 이 모든 과정이 끝난 뒤 바로 작성해 내용이 정확하게 남도록 합니다.
현장에서는 '입술 건조하고 갈라짐, 잇몸 출혈 없음, 혀에 흰 설태 약간'처럼 부위별로 짧고 구체적으로 적는 습관을 들이시기 바랍니다. 이상 소견이 새로 보이면 기록과 함께 담당자에게 보고하시면 됩니다.