사망 진단은 의사가 하므로 간호기록에는 사망을 확인한 의사와 그 시각을 사실대로 남기고, 이어서 가족 연락, 사후처치, 소지품 인계, 시신 이송을 시간 순서로 적는다. 간호사가 사망 원인을 진단명으로 쓰거나 시각을 어림하거나 빠뜨리면 법적 기록으로서 정확성을 잃는다. 기록은 관찰한 사실을 객관적으로 쓴다.
이 문항은 대상자가 사망했을 때 간호기록에 무엇을 남겨야 하는지를 묻습니다. 정답은 사망을 확인한 의사의 이름과 사망을 확인한 시각을 적는 것입니다.
사망 진단은 의사의 업무입니다. 간호사가 임종 징후를 관찰하고 호흡과 맥박이 멈춘 것을 발견하면 즉시 의사에게 알리고, 의사가 사망을 확인하면 그 시각과 확인한 의사를 간호기록에 남깁니다. 이 기록은 사망 시각을 공식적으로 확인하는 근거가 되며, 이후 사망진단서 작성, 보험, 장례, 법적 절차에서 쓰일 수 있습니다. 따라서 어림하지 않고 정확한 시각을 적어야 합니다.
사후 간호기록(postmortem documentation)에는 이 밖에도 몇 가지 항목이 시간 순서로 이어집니다. 임종 징후를 발견한 시각과 그때의 상태, 가족에게 연락한 시각과 가족의 도착, 사후처치를 시행한 시각과 내용, 의치나 장신구 같은 소지품을 누구에게 인계했는지, 시신을 언제 어디로 옮겼는지 등입니다. 이렇게 적어 두면 대상자의 마지막 과정이 빠짐없이 남고, 이후 의문이 생겼을 때 사실을 확인할 수 있습니다.
오답들은 기록 원칙을 어긴 것입니다. 시간을 어림해 적으면 사실과 다를 수 있습니다. 사망 원인은 의사가 진단하는 것이므로 간호사가 진단명을 판단해 적는 것은 업무 범위를 넘습니다.사망 확인 시각을 비워 두면 가장 중요한 항목이 빠집니다. 가족의 감정 반응을 해석해서 적는 것은 주관적인 기록입니다. 가족에 관해서는 관찰한 말과 행동, 제공한 지지를 사실대로 적습니다.
사후 기록은 대상자가 떠난 뒤에 남는 마지막 간호기록이라는 점에서 특히 신중해야 합니다. 바쁜 상황에서도 사실, 정확성, 시간 순서의 원칙을 지키는 것이 대상자와 가족, 그리고 간호사 자신을 보호합니다.
임종 과정을 기록할 때도 같은 원칙이 적용됩니다. 호흡 양상의 변화, 맥박과 혈압이 약해지는 과정, 의식 수준, 가족의 참석 여부와 제공한 간호를 시각과 함께 남기면, 사망 확인 시각에 이르기까지의 흐름이 기록으로 이어집니다.
현장에서는 사망 확인 직후에 시각을 바로 메모해 두고, 사후처치와 인계를 마친 뒤 빠짐없이 기록하시기 바랍니다. 기관마다 정해진 사후 기록 양식이 있다면 그 항목을 함께 확인하는 것이 좋습니다.