정기 측정에서 평소보다 낮은 혈압을 확인해 보고한 뒤 남길 간호기록으로 가장 적절한 것은?
114시 86/54 mmHg, 재측정 같음, 14시 5분 담당의에게 보고✓ 정답
2보고하기 전에 예상되는 처치와 그 결과를 미리 적어 둔다
3근무 교대 때 다음 간호사에게 말로만 전달하고 따로 적지 않는다
4혈압이 평소보다 많이 낮아 보여서 담당의에게 알렸다고만 적는다
5재측정한 값만 남기고 처음 측정값은 측정 오류로 보고 지운다
해설
활력징후 기록은 측정 시각과 실제 수치, 재측정 결과, 보고한 시각과 대상을 객관적으로 남겨야 다음 측정과 비교하고 조치의 근거로 쓸 수 있다. '낮아 보인다' 같은 주관적 표현, 처음 값 삭제, 미리 쓰는 기록, 말로만 하는 인계는 기록 원칙에 어긋난다. 이상값은 재측정으로 확인한 뒤 보고 사실까지 적는다.
이 문항은 활력징후에서 이상값을 발견했을 때 무엇을 어떻게 기록해야 하는지를 묻습니다. 정답은 측정 시각과 실제 수치, 재측정 결과, 보고한 시각과 보고 대상을 함께 적은 기록입니다.활력징후 기록(documentation of vital signs)의 목적은 대상자의 상태 변화를 시간 순서로 비교하고, 간호사가 판단하고 행동한 근거를 남기는 것입니다. 그래서 기록에는 언제 쟀는지, 실제 수치가 얼마였는지, 다시 재서 확인했는지, 누구에게 언제 알렸는지가 드러나야 합니다. 평소보다 낮은 혈압이 나오면 먼저 커프 크기와 팔 위치 같은 측정 조건을 확인하고 다시 재어 값이 맞는지 확인합니다. 값이 확인되면 담당의에게 보고하고, 측정값과 재측정 결과, 보고 시각과 대상을 그대로 적습니다.
오답들은 기록 원칙의 서로 다른 부분을 어긴 것입니다. '낮아 보인다'처럼 느낌을 적는 주관적 표현은 다른 간호사가 읽어도 얼마나 낮았는지 알 수 없어 비교 자료가 되지 못합니다. 처음 측정값을 오류라고 판단해 지우는 것은 기록을 임의로 고치는 일이며, 처음 값이 실제 변화의 시작이었을 가능성도 있습니다. 처치 결과를 미리 적는 것은 아직 일어나지 않은 일을 사실처럼 남기는 것이어서 허위 기록이 될 수 있습니다. 근무 교대 때 말로만 전달하면 법적 근거가 남지 않고 전달 과정에서 내용이 빠지기 쉽습니다.
기록의 기본 원칙은 사실성(factual), 정확성(accuracy), 적시성(timeliness)입니다. 관찰하고 측정한 그대로를 수치와 함께, 수행한 직후에 남기는 것이 핵심입니다. 오류를 고쳐야 할 때도 지우지 않고 기관 규정에 따라 수정 표시를 남깁니다.
기록할 때는 측정 부위와 자세도 함께 적으면 좋습니다. 예를 들어 오른쪽 위팔에서 누운 자세로 쟀다는 정보가 있어야 다음 근무자가 같은 조건에서 다시 재어 값을 비교할 수 있습니다. 측정 조건이 달라지면 같은 대상자라도 값이 달라질 수 있기 때문입니다. 보고를 받은 담당의의 이름과 보고 방법(전화, 대면)을 남기면 의사소통 과정도 분명해집니다.
현장에서는 이상값을 보고한 뒤 받은 지시와 그에 따라 한 간호, 그 뒤 다시 잰 활력징후까지 이어서 기록하시기 바랍니다. 이렇게 하면 다음 근무자가 변화의 흐름을 한눈에 볼 수 있습니다.