일당정액제는 입원 하루마다 정해진 금액을 받으므로 입원 일수가 늘수록 의료기관 수입이 늘어나 불필요하게 입원을 끄는 유인이 생긴다. 서둘러 퇴원시키는 행태는 입원 한 건을 정액으로 묶는 포괄수가제에서 우려된다. 함정은 정액제라면 모두 과소진료만 걱정하면 된다고 보는 것이다.
핵심 정리 일당정액제는 입원 하루마다 정해진 금액을 받으므로, 입원 일수가 길어질수록 수입이 늘어납니다. 그래서 보험자가 특히 감시할 행태는 수입을 늘리려고 입원 기간을 불필요하게 늘리는 행태입니다.
1. 지불 단위가 만드는 유인 지불제도는 무엇을 늘리면 돈이 더 들어오는지에 따라 의료기관의 행동을 이끕니다. 행위별수가제는 진료행위가 단위여서 검사와 처치를 늘리는 과잉진료가, 포괄수가제는 입원 한 건이 단위여서 서비스를 줄이고 일찍 퇴원시키는 과소진료가 걱정됩니다. 인두제는 등록 주민 수가 단위여서 관리가 어려운 중증 환자의 등록을 피하는 위험 선별이, 총액계약제는 정해진 총액이 단위여서 한도에 가까워질 때 진료를 줄이는 일이 생길 수 있습니다. 일당정액제는 하루가 단위이므로 같은 환자를 하루 더 입원시킬수록 수입이 늘어, 의학적으로 퇴원이나 다른 돌봄 형태로 옮겨도 되는 환자를 계속 입원시킬 위험이 가장 큽니다.
2. 정답 설명 정답 ③ 수입을 늘리려고 입원 기간을 불필요하게 늘리는 행태: 하루 단위 정액 → 입원 일수 증가가 곧 수입 증가라는 구조에서 나오는 행동입니다.
3. 선지별 분석 ① 질병군 정액에 맞추려고 환자를 서둘러 퇴원시키는 행태: 입원 한 건을 질병군별 정액으로 묶는 포괄수가제에서 우려되는 과소진료입니다. 일당정액제에서는 퇴원을 앞당기면 오히려 수입이 줄어듭니다. ② 연간 총액 한도를 넘지 않게 연말에 진료를 줄이는 행태: 총액계약제의 문제입니다. ④ 검사와 처치 횟수를 늘려 진료비를 높이는 행태: 행위마다 값을 받는 행위별수가제에서 두드러지는 과잉진료입니다. ⑤ 등록 주민 수를 늘리려 중증 환자 등록을 피하는 행태: 등록 인원이 단위인 인두제에서 나타나는 위험 선별입니다.
4. 기억 포인트 제도별 위험: 행위별=과잉진료, 포괄=조기퇴원, 일당정액=입원 연장, 인두=위험 선별, 총액계약=진료 감소
5. 실무·국시 포인트 • 정액제라고 해서 모두 과소진료가 문제라고 외우지 말고, 단위가 하루인지 입원 한 건인지부터 가릅니다. • 의료적 치료보다 일상생활 돌봄이 필요한 노인이 요양병원에 오래 머물지 않도록 장기요양 재가급여나 지역사회 통합 돌봄 같은 대안을 연계해 집과 지역에서 지낼 수 있게 돕습니다.
상황요양병원 장기 입원 적정성 점검
지역사회 간호사가 퇴원 계획 상담을 하다가, 의학적 치료는 마쳤는데도 요양병원에 오래 입원해 있는 노인이 적지 않다는 점을 알게 되었다. 요양병원은 입원 하루마다 정해진 금액을 받는 방식으로 진료비를 지급받는다.
간호 순서
• 사정: 노인의 의료 필요도와 일상생활 수행 능력, 입원을 이어 가는 이유를 확인한다.• 수행: 일상 돌봄 중심의 노인에게는 장기요양 재가급여와 지역사회 통합 돌봄을 연계해 지역에서 지낼 방법을 안내한다.• 평가: 연계 후 노인이 지역에서 필요한 돌봄을 받고 있는지, 불필요한 입원이 줄었는지 확인한다.
핵심 포인트: 일당정액제에서는 입원 일수가 늘수록 수입이 늘어 불필요한 입원 연장을 감시해야 한다.
일당정액제 (Per diem payment) — 입원 하루당 정해진 금액을 지급하는 방식으로 입원 일수가 수입과 직결됨
과소진료 (Under-treatment) — 정액 보상에서 비용을 줄이려고 필요한 서비스를 줄이는 현상
과잉진료 (Over-treatment) — 행위별 보상에서 수입을 늘리려고 필요 이상으로 검사와 처치를 하는 현상
위험 선별 (Risk selection) — 인두제에서 관리가 어려운 중증 대상자의 등록을 피하는 행태