깊은 우식 병소에서 치수 근접부의 상아질을 어떻게 다룰지는 치과위생사 국가고시와 임상 실무 모두에서 반복적으로 다루는 핵심 주제입니다. 문제의 상황은 주변부 상아질은 단단하게 정리되었지만, 치수와 가까운 부위에 습윤하고 부드러운 상아질이 남아 치수 노출 위험이 높은 경우입니다. 이때
선택적 우식 제거(selective caries removal)의 원칙을 적용해야 합니다.
병태생리적 기전과 원칙
깊은 우식에서 치수 근접부의 상아질은
상아세관(dentinal tubule)을 통해 치수와 직접 연결되어 있습니다. 우식이 깊어질수록 상아질의 투과성이 증가하고, 세균의 대사산물과 독소가 치수에 도달하여 염증 반응을 일으킵니다. 그러나 치수가 아직 비가역적 손상 단계에 이르지 않았다면, 즉
가역성 치수염(reversible pulpitis) 상태라면 적절한 밀폐를 통해 치수의 회복을 기대할 수 있습니다.
이때 치수 근접부의
연화 상아질(soft dentin)은 세균 침투가 많은 부위이지만, 무리하게 모두 제거하면 치수가 기계적으로 노출될 위험이 큽니다. 치수 노출은 치수 절단술이나 발수와 같은 보다 침습적인 처치로 이어질 수 있으므로,
치수의 생존 가능성을 보존하기 위해 치수 근접부의 연화 상아질은 의도적으로 남기는 것이 원칙입니다.
반면, 와동의
주변부(peripheral)는 수복물의 변연 밀폐와 직접적인 관련이 있습니다. 주변부 상아질이 단단해야 수복물과 치아 사이의 미세누출을 막고, 외부로부터의 세균 재침입을 차단할 수 있습니다. 따라서
주변부는 단단한 상아질까지 제거하여 밀폐를 확보하고, 치수 근접부는 선택적으로 남겨 치수 손상을 최소화하는 전략이 근거 기반의 표준 접근법입니다.
보기별 근거 분석
| 보기 | 접근법 | 근거 기반 평가 |
|---|
| 1 | 치수 근접부까지 단단한 상아질까지 일괄 제거 | 비선택적 우식 제거(non-selective caries removal)로, 치수 노출 위험이 높아 가이드라인에서 권장하지 않습니다. |
| 2 | 주변부 연화상아질을 남기고 중앙부만 제거 | 밀폐가 필요한 주변부를 남기는 것은 수복물 실패와 이차 우식의 원인이 되므로 원칙에 맞지 않습니다. |
| 3 | 산부식으로 제거를 대신 | 산부식은 도말층 제거와 접착을 위한 표면 처리 과정일 뿐, 우식 상아질 제거 방법이 아닙니다. |
| 4 | 치수 근접부를 노출한 뒤 직접 수복 | 의도적 치수 노출은 치수 생존율을 낮추며, 노출 후 직접 수복은 예후가 불량할 수 있습니다. |
| 5 | 주변부 밀폐 확보, 치수 근접부 선택적 보존 | 선택적 우식 제거(selective caries removal)의 정의에 부합하는 원칙입니다. |
임상적 근거와 예후
국제 우식 합의 협의회(International Caries Consensus Collaboration)의 가이드라인은 치수 노출 위험이 큰 깊은 우식에서
선택적 우식 제거를 권고합니다. 이는 치수 근접부에는 부드러운 상아질을 남기고, 주변부는 단단한 상아질까지 제거하여 수복물의 밀폐를 확보하는 방식입니다
[1].
Jardim 등(2020)의 5년 무작위 임상시험에서는 깊은 우식 병소에서 연화 상아질까지 선택적으로 제거한 후 수복한 경우의 생존율을 평가했습니다. 이 연구는 선택적 제거 후 수복물이 장기적으로도 수용 가능한 생존율을 보임을 확인하여, 치수 보존을 우선하는 접근법의 임상적 타당성을 뒷받침합니다
[2].
Taha 등(2024)의 무작위 임상시험은 성숙 영구치에서 선택적 우식 제거와 완전 우식 제거를 비교했습니다. 선택적 제거군에서는 단단한 상아질까지가 아닌
견고한 상아질(firm dentin)까지만 제거하고 Biodentine으로 치수 보호 후 수복하였으며, 완전 제거군은 경화 상아질까지 제거했습니다. 이 연구는 치수 생존율과 추가 처치 필요성 측면에서 선택적 제거의 우수성을 보고하고 있습니다
[3].
Ramezanzade 등(2026)의 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석에서도 비가역성 치수염 징후가 없는 깊은 우식에서
단계적 제거(stepwise excavation) 또는
선택적 제거(selective excavation)가 비선택적 제거에 비해 치수 예후를 개선하는 것으로 분석되었습니다 .
혼동 주의! 선택적 우식 제거에서 남기는 부위는
치수 근접부(중앙부)이며, 제거해야 하는 부위는
주변부입니다. 이를 반대로 이해하면 수복물의 변연 밀폐가 실패하고 이차 우식이 발생할 수 있습니다.
핵심! 선택적 우식 제거의 목표는
치수 노출을 피하면서 치수의 생존을 도모하고, 밀폐된 수복을 통해 우식 진행을 정지시키는 것입니다. 치수 근접부의 연화 상아질을 남기더라도 수복물로 완전히 밀폐되면 세균의 영양 공급이 차단되어 우식이 더 이상 진행하지 않습니다.
따라서 문제의 상황처럼 주변부는 단단하지만 치수 근접부에 습윤하고 부드러운 상아질이 남아 있고 치수 노출 위험이 큰 경우,
주변부 밀폐를 확보하고 치수 근접부는 선택적으로 남겨 치수 손상을 줄이는 접근(보기 5번)이 원칙입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal.가이드라인Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D (2016) · DOI: 10.1177/0022034516639271
- [2]
Restorations after selective caries removal: 5-Year randomized trial.RCT/임상시험Jardim JJ, Mestrinho HD, Koppe B, de Paula LM, Alves LS, Yamaguti PM (2020) · DOI: 10.1016/j.jdent.2020.103416
- [3]
Pulp survival and postoperative treatment needs following selective vs. total caries removal in mature permanent teeth with reversible pulpitis: A randomized clinical trial.RCT/임상시험Taha NA, Ali MM, Abidin IZ, Khader YS (2024) · DOI: 10.1016/j.jdent.2024.105408