구강보건사업의 평균 개선효과는 크지만 처음부터 위험이 큰 군의 효과가 작았다. 정책 결정에 필요한 것은?

평균효과가 좋아도 고위험군의 수혜가 적으면 효과이질성과 자원배분을 재검토해야 한다.

구강보건사업의 효과를 평가할 때 전체 평균만 보면 안 되는 이유는, 동일한 중재라도 대상자의 기초위험(baseline risk)에 따라 효과 크기가 달라질 수 있기 때문이다. 문제에서 “평균 개선효과는 크지만 처음부터 위험이 큰 군의 효과가 작았다”는 상황은 중재의 평균 효과가 고위험군의 낮은 반응을 가리고 있음을 의미한다. 따라서 정책 결정자는 전체 평균에 안주하지 말고, 위험층별로 효과가 다른지를 분석하고 그에 맞춰 중재강도를 조정해야 한다.

이러한 접근은 근거 자료 ^[1]의 불소양치액 체계적 문헌고찰에서도 확인된다. 이 연구는 불소양치액의 충치 예방 효과를 평가하면서, 초기 우식 수준(initial level of caries severity)에 따라 효과가 달라지는지를 이차 목표로 설정하였다. 즉, 처음부터 우식 위험이 높은 아동과 낮은 아동에게 동일한 불소양치액 중재를 적용했을 때 효과가 동일할 것이라고 가정하지 않았다는 뜻이다. 근거 기반 구강보건정책에서는 중재의 전체 평균 효과뿐 아니라 하위집단별 효과 수정(effect modification) 여부를 확인하는 것이 필수적이다.

혼동 주의! 보기 2번처럼 전체 평균만으로 모든 군의 성공을 판정하면, 고위험군에서 중재가 실제로는 효과가 낮은데도 사업이 성공했다고 잘못 결론 내릴 수 있다. 반대로 보기 3번처럼 고위험군을 분석에서 제외하는 것은 평균 효과를 인위적으로 높여 보이게 만드는 오류이며, 정책 대상에서 가장 도움이 필요한 집단을 배제하는 결과를 낳는다.

임상 치위생 실무에서도 같은 원리가 적용된다. 예를 들어 치면열구전색이나 불소도포를 시행할 때, 모든 아동에게 동일한 횟수와 강도로 적용하기보다는 우식위험평가(caries risk assessment) 결과에 따라 고위험군에게는 더 잦은 재도포나 추가적인 불소양치 지도를 병행하는 방식이 근거에 부합한다. 근거 자료 ^[2]의 메타분석에서도 노인 구강건강 증진을 위한 모바일 애플리케이션 중재의 효과를 평가할 때 하위군 분석(subgroup analysis)을 통해 이질성의 원인을 탐색했다는 점은, 중재 효과가 모든 대상자에서 동일하지 않을 수 있다는 전제가 연구 설계 단계부터 반영되어야 함을 보여준다.

따라서 정책 결정에 필요한 것은 보기 1번이다. 전체 평균 효과가 크더라도 고위험군에서 효과가 작다면, 위험층별 효과 차이를 분석하고 고위험군에는 중재강도를 높이는 등 차등화된 중재(tailored intervention)를 설계해야 한다. 보기 4번과 5번처럼 중재를 일률적으로 약화하거나 기초위험을 무시한 채 예산만 줄이는 것은 오히려 건강 불평등을 심화시킬 수 있다.