항생제 감수성 검사(antimicrobial susceptibility testing, AST)에서 ‘중간(intermediate)’ 판정은 단순히 ‘내성도 감수성도 아닌 애매한 구간’이 아니라,
약물의 약동학(pharmacokinetics)과 감염부위 도달 농도를 함께 해석해야 하는 임상적 판단 영역입니다. 특히 이 문제의 핵심은
감염부위에서 약물농도를 충분히 올리기 어렵다는 조건이 붙으면, 중간 판정을 ‘감수성’으로 단순 치환할 수 없다는 점입니다.
항생제 감수성 검사의 해석 범주는 감수성(susceptible), 중간(intermediate), 내성(resistant)으로 나뉩니다. 중간 범주는 검사 방법의 부정확성과 생물학적 변이를 흡수하는 완충 구간(buffer zone)의 성격을 가지며, 표준용량으로는 치료 효과가 불확실할 수 있음을 의미합니다. 근거 자료
[1]에서는 중간 구간의 폭(width of the intermediate zone)이 해석 오류, 특히 주요 오류(major error)와 매우 주요 오류(very major error)의 발생률에 직접 영향을 준다고 설명합니다. 즉, 중간 판정은 검사실의 기술적 오차 가능성까지 내포한 범주이므로, 임상의는 이 결과를 ‘내성과 같다’고 배제하거나 ‘감수성과 같다’고 확정하기보다
감염부위의 약물 노출 가능성을 별도로 평가해야 합니다.
문제의 조건은 ‘감염부위에서 약물농도를 충분히 올리기 어렵다’입니다. 이는 중추신경계, 골, 농양, 생물막(biofilm) 관련 감염 등에서 흔히 발생하는 상황으로, 혈중 약물농도가 치료 범위에 도달하더라도 실제 감염 병소에는 충분한 농도가 도달하지 못할 수 있습니다. 항생제 감수성 검사는 시험관 내(in vitro)에서 표준화된 균주와 약물 농도를 사용하므로, 생체 내(in vivo) 약물 분포와 감염부위 침투율을 반영하지 못합니다. 따라서 중간 판정이 나온 약제를 표준용량으로 투여해도 감염부위 농도가 낮다면 치료 실패 가능성이 높아집니다. 이 때문에
중간 판정은 ‘임상적 효과가 불확실한 범주’로 해석하고, 감염부위의 특성과 대체 약제를 함께 검토하는 것이 원칙입니다.
보기 1은 ‘표준용량이면 감염부위와 관계없이 감수성으로 해석한다’고 하여 감염부위 농도 조건을 무시하므로 부적절합니다. 보기 2는 중간 판정을 내성과 동일시하여 모든 계열의 약제를 배제하는 극단적 해석으로, 중간 범주의 완충적 성격을 오해한 것입니다. 보기 3은 시험관 내 농도와 실제 노출량의 차이를 고려하지 않아도 된다고 하여 약동학적 현실을 부정합니다. 보기 5는 감염부위 농도가 낮아도 투여간격은 치료효과와 관계없다고 단정하는데, 항생제의 살균 효과는 시간 의존성(time-dependent) 또는 농도 의존성(concentration-dependent) 특성에 따라 투여간격과 밀접하게 연관되므로 타당하지 않습니다.
혼동 주의! CLSI와 EUCAST는 중간 범주의 정의와 운용에서 차이를 보입니다. 근거 자료
[1]과 에 따르면 EUCAST는 여러 약제-균종 조합에서 중간 구간을 축소하거나 폐지하는 경향을 보였고, CLSI는 중간을 ‘감수성 용량 의존(susceptible-dose dependent)’ 개념으로 재정의하기도 했습니다. 또한 근거 자료
[4]에서는 폴리믹신(polymyxin) 계열에서 CLSI가 감수성 범주를 없애고 중간(≤2 mg/L)과 내성(≥4 mg/L)만 보고하도록 변경한 사례를 제시합니다. 이는 특정 약제에서 중간 판정이 갖는 임상적 의미가 검사 기준과 약제 특성에 따라 달라질 수 있음을 보여줍니다. 따라서 중간 판정을 단일한 규칙으로 해석하기보다,
해당 약제의 약동학적 특성, 감염부위, 검사 기준의 맥락을 종합적으로 고려해야 합니다.
결론적으로, 중간 판정은 ‘내성도 감수성도 아닌 불확실성’을 나타내며, 감염부위 농도 확보가 어려운 조건에서는 더욱 보수적으로 접근해야 합니다.
임상적 효과가 불확실하므로 대체약과 감염부위 특성을 함께 검토하는 것이 가장 타당한 해석입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
The critical influence of the intermediate category on interpretation errors in revised EUCAST and CLSI antimicrobial susceptibility testing guidelines.가이드라인Hombach M, Böttger EC, Roos M (2013) · DOI: 10.1111/1469-0691.12090
- [4]
Expert Consensus on Polymyxin Antimicrobial Susceptibility Testing and Clinical Interpretation.가이드라인Yang QW, Ma XL, Hu FP, Zhang J, Sun TW, Chen BY (2021) · DOI: 10.24920/003864