생후 5주 영아가 수유 직후 담즙이 섞이지 않은 분출성 구토를 반복하고, 상복부에서 올리브 모양 덩어리가 만져진다. 예상되는 산염기 상태는?

비대날문협착에서는 반복 구토로 위산(염산)이 빠져나가 수소이온과 염소가 줄어 저염소성 대사성 알칼리증과 저칼륨혈증이 생긴다. 대사성 산증은 설사처럼 중탄산을 잃을 때 생긴다. 호흡성 이상은 환기 문제로 생기는데 이 영아의 주된 문제는 위 내용물 손실이다. 구토로 잃는 물질이 단서다.

생후 5주 영아에서 수유 직후 담즙이 섞이지 않은 분출성 구토와 상복부의 올리브 모양 덩어리는 비대성 유문 협착증(IHPS, Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis)의 전형적인 임상 소견입니다. 유문륜근이 비후해지면서 위 배출구가 좁아지는 기계적 폐색이 발생하고, 위 내용물이 장으로 내려가지 못해 강한 압력으로 분출됩니다. 구토물에 담즙이 섞이지 않는 이유는 폐색 부위가 담즙이 분비되는 십이지장 팽대부보다 위쪽인 유문에 있기 때문입니다.

IHPS에서 관찰되는 대표적인 산염기 이상은 저염소성(hypochloremic), 저칼륨혈성(hypokalemic) 대사성 알칼리증입니다. ^[1][3] 이 상태가 발생하는 기전은 구토로 인한 위액 소실에서 시작됩니다. 위벽세포(parietal cell)는 위산(HCl)을 분비하는데, 반복적인 구토로 염산이 다량 소실되면 체내에서 염소 이온(Cl⁻)과 수소 이온(H⁺)이 함께 빠져나갑니다. 수소 이온 소실은 혈중 중탄산염(HCO₃⁻)을 상대적으로 과잉 상태로 만들어 pH를 높이고, 염소 이온 소실은 저염소혈증(hypochloremia)을 유발합니다.

여기에 저칼륨혈증이 더해지는 경로도 중요합니다. 초기에는 구토로 칼륨이 직접 소실되고, 이후 대사성 알칼리증이 진행되면 세포외액의 수소 이온이 세포 안으로 이동하면서 칼륨이 세포 밖으로 나오는 보상 반응이 일어납니다. 이 칼륨은 신장에서 배설되므로 혈중 칼륨 농도는 더욱 낮아집니다. 혼동 주의! 대사성 알칼리증에서 소변 pH가 산성으로 나올 수 있는데, 이를 역설적 산성뇨(paradoxical aciduria)라고 합니다. 저칼륨혈증과 저혈량 상태가 심하면 신장이 칼륨 보존보다 수소 이온 배설을 우선하기 때문에 발생하는 현상입니다.

치료의 핵심은 수술 전에 수액과 전해질을 충분히 교정한 뒤 유문근절개술(pyloromyotomy)을 시행하는 것입니다. ^[1] 대사성 알칼리증이 교정되지 않은 상태에서 마취나 수술을 진행하면 부정맥, 저환기, 보상성 호흡 억제 등의 위험이 커지므로, 혈청 전해질 농도를 정상화한 후 수술하는 원칙이 강조됩니다. ^[1][2]

다만 모든 IHPS 환자에서 알칼리증만 나타나는 것은 아닙니다. ^[4] 일부에서는 구토가 오래 지속되어 탈수와 저혈량이 심해지면 조직 관류가 저하되고 젖산이 축적되면서 대사성 산증이 동반되거나 우세하게 나타날 수 있습니다. 이는 질병의 경과 시점과 탈수 정도에 따라 산염기 양상이 달라질 수 있음을 보여줍니다. ^[2][4] 따라서 초기 검사에서 산증이 확인되더라도 IHPS를 배제해서는 안 되며, 구토 양상과 신체 진찰 소견을 종합해 초음파 검사를 적극적으로 고려해야 합니다. ^[1][4]

핵심! 국시 관점에서 ‘영아 + 비담즙성 분출성 구토 + 올리브 덩어리’는 IHPS를 즉각 떠올려야 하는 삼중 신호입니다. 산염기 문제로 출제될 때 가장 빈번한 정답은 저염소성 대사성 알칼리증이며, 저칼륨혈증이 흔히 동반된다는 점까지 함께 기억해야 합니다. ^[1][3]