신경성 식욕부진증으로 체질량지수 14 kg/m²인 환자에게 영양 공급을 시작한 지 3일째다. 가장 주의해서 확인해야 할 검사 결과는?

심한 저영양 상태에서 영양을 다시 공급하면 insulin 분비가 늘며 인, 칼륨, 마그네슘이 세포 안으로 들어가 급격히 떨어지는 재급식 증후군이 올 수 있다. 저인산혈증은 심부전, 호흡부전, 부정맥을 일으켜 즉시 보고해야 한다. 나트륨과 혈당은 정상 범위이고 알부민은 약간 낮지만 급성 위험이 아니다. 영양 재개 시점이 단서다.

재섭식 증후군과 저인산혈증
체질량지수(BMI) 14 kg/m²는 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa)에서도 매우 심한 영양결핍 상태에 해당합니다. 이런 환자에게 영양 공급을 시작하면 재섭식 증후군(refeeding syndrome)이 발생할 수 있는데, 가장 대표적이고 초기에 나타나는 전해질 이상이 저인산혈증(hypophosphatemia)입니다. 영양 공급 3일째라는 시점은 재섭식 저인산혈증이 가장 흔히 발생하는 시기와 정확히 겹칩니다. 근거 자료^[1]에 따르면 재섭식 저인산혈증(phosphate < 2.3 mg/dL)은 입원 후 평균 4.8 ± 3.7일에 발생하였고, 입원 28일째에도 21명에서 관찰되었습니다.

재섭식 증후군의 핵심 기전은 장기간의 기아 상태에서 지방과 단백질 이화에 적응해 있던 몸에 탄수화물이 갑자기 들어오면서 인슐린 분비가 급증하고, 인산(phosphate)이 포도당 대사와 ATP 생성에 대량으로 세포 안으로 이동하는 것입니다. 이로 인해 혈청 인 농도가 급격히 떨어지며, 인은 세포막 구성과 에너지 대사에 필수이므로 심한 저인산혈증은 근력 약화, 의식 저하, 부정맥, 심부전까지 유발할 수 있습니다. 근거 자료^[4]의 증례에서도 14세 환자가 재섭식 4일째 혈청 인이 0.6 mg/dL까지 떨어지면서 졸림과 전신 근력 약화가 나타났습니다.

[보기 해설]

보기	검사 결과	해설
1. 혈당	110 mg/dL	정상 범위(공복 기준)에 가까운 수치로, 재섭식 초기에 우선적으로 주의할 이상 소견은 아닙니다.
2. 혈청 나트륨	138 mEq/L	정상 범위(135~145 mEq/L) 내 수치입니다.
3. 혈청 인	1.5 mg/dL	정상 범위(2.5~4.5 mg/dL)보다 낮은 저인산혈증입니다. 재섭식 증후군의 가장 중요한 초기 지표입니다.
4. 혈청 알부민	3.4 g/dL	경미하게 낮은 수치이나, 반감기가 약 20일로 길어 급성 재섭식 대사 이상을 반영하는 지표로는 부적합합니다.

핵심! 재섭식 증후군에서 혈청 인은 영양 공급 시작 후 수일 내에 급격히 떨어지므로, 근거 자료^[2]에서는 재섭식을 시작할 때부터 경구 인산 보충을 시작하고, 최소 첫 1주일 동안은 1~2일 간격으로 혈청 인을 모니터링하도록 권고합니다. 심한 저인산혈증이 발생하면 인산 보충 중에도 재섭식을 중단해야 할 수 있습니다. 근거 자료^[3]의 합의문에서도 재섭식 증후군의 식별과 관리는 다학제적 접근이 필요하다고 강조합니다.

혼동 주의! 혈청 알부민은 영양 상태 평가에 흔히 사용되지만, 반감기가 길고 급성 변화를 반영하지 못하므로 재섭식 증후군의 초기 모니터링 지표로는 혈청 인, 칼륨, 마그네슘, 혈당을 우선 확인해야 합니다. BMI가 매우 낮은 환자일수록 재섭식 저인산혈증의 위험이 높으므로, 영양 공급 초기에는 혈청 인 추이를 가장 주의 깊게 확인해야 합니다.