근접오류가 반복되지만 실제 위해는 없었다. 질 향상 대응은?

근접오류는 시스템 취약성을 보여주므로 위해가 발생하기 전에 분석하고 개선한다.

질 향상(QI)과 환자안전에서 근접오류(near miss)의 의미
근접오류는 환자안전사건(patient safety event) 중 위해(harm)가 발생하기 직전에 발견되어 실제 손상은 없었던 사건을 말합니다. 치과 임상에서도 잘못된 치아 표시, 좌우 혼동, 국소마취제 오투여 직전 발견, 잘못된 환자 기록 확인 등이 근접오류에 해당할 수 있습니다. 근접오류는 “위해가 없었다”는 이유로 종결할 사안이 아니라, 시스템의 잠재적 결함을 드러내는 중요한 신호입니다. 위해가 없었다고 해서 보고하지 않거나 기록을 폐기하면 동일한 오류가 다음에는 실제 환자 손상으로 이어질 수 있습니다. ^[2]

근접오류 보고와 조직학습의 연계
근접오류 보고의 목적은 단순히 사건을 기록하는 데 있지 않습니다. 보고된 근접오류를 분석하여 원인(contributing factors)과 과정(process)의 결함을 찾고, 이를 개선하는 조직학습(organizational learning)이 핵심입니다. ^[3] 근접오류가 반복된다는 것은 개인의 부주의가 아니라 작업 절차, 의사소통, 확인 체계 등 시스템 차원의 문제가 반복적으로 작동하고 있음을 의미합니다. 따라서 개인의 기억에만 의존하거나 환자 수를 줄이는 것으로 대응하는 것은 근본적인 개선책이 될 수 없습니다. ^[3][4]

위해 발생 전 개선이 갖는 예방적 가치
근접오류는 실제 위해가 없었기 때문에 환자에게 돌아간 손상은 없지만, 동일한 경로로 발생할 수 있는 위해사건(adverse event)을 선제적으로 예방할 기회를 제공합니다. ^[2] 예를 들어 잘못된 쪽(wrong-side) 수술이 일어날 뻔했던 근접오류 사례에서, 구두 확인만으로는 서로 다른 기록들이 동일한 오류 원천을 공유하는 문제를 발견하지 못했습니다. 이에 영상 기반의 독립적인 좌우 확인 절차를 도입하는 질 향상 중재(QI intervention)가 시행되었고, 이는 위해가 발생하기 전에 과정을 개선한 대표적 사례입니다. ^[1] 치과에서도 발치 전 방사선사진으로 치아 위치를 독립적으로 재확인하거나, 마취 전 약물 라벨을 이중 확인하는 절차가 같은 원리입니다.

보기별 판단 근거

보기	판단	근거
1. 피해가 없으므로 보고하지 않는다	부적절	근접오류는 시스템 결함 신호이므로 보고와 학습이 필요함 [2][3]
2. 개인의 기억에만 맡긴다	부적절	개인 기억이 아닌 절차·시스템 개선이 필요함 [3][4]
3. 기록을 폐기한다	부적절	분석과 학습의 자료가 되는 기록은 보존해야 함 [2][3]
4. 위해 발생 전 원인과 과정 개선을 시행한다	적절	근접오류 학습의 핵심 목적이며 예방적 가치가 있음 [1][2]
5. 환자 수를 줄이는 것으로 종료한다	부적절	환자 수 조절은 원인 해결이 아니며 시스템 개선과 무관함 [3]

혼동 주의! 근접오류는 “위해 없음”과 “안전함”을 동일하게 취급해서는 안 됩니다. 위해가 없었던 것은 운이나 우연한 발견 덕분일 수 있으며, 시스템의 결함은 그대로 남아 있습니다. ^[2] 핵심! 반복되는 근접오류는 개인 처벌이 아니라 과정(process)과 시스템(system)의 결함을 찾아 개선하는 질 향상 활동으로 대응해야 합니다. ^[3][4]