혀를 내밀 때 왼쪽으로 치우쳤다. 손상 부위는?

한쪽 혀밑신경이 손상되면 혀를 내밀 때 약한 쪽으로 편위된다.

문제의 핵심
혀를 내밀었을 때 한쪽으로 치우치는 현상은 혀밑신경(hypoglossal nerve, 제12뇌신경)의 손상을 시사하는 대표적인 징후이다. 혀의 운동을 담당하는 혀밑신경이 한쪽에서 마비되면, 정상 쪽의 혀내근(intrinsic tongue muscle)이 상대적으로 우세하게 작용하여 혀가 마비된 쪽으로 밀려난다. 따라서 혀가 왼쪽으로 치우쳤다면 왼쪽 혀밑신경의 손상으로 왼쪽 혀 근육이 마비된 상태로 해석한다.

병태생리와 기전
혀의 운동은 양쪽 혀밑신경이 각각 같은 쪽 혀의 근육에 분포하여 조절한다. 한쪽 혀밑신경이 손상되면 손상된 쪽의 혀 근육이 수축하지 못하고 위축되며, 혀를 내밀 때 정상 쪽 근육의 힘이 상대적으로 강하게 작용하여 혀가 손상 쪽으로 편향된다. 이는 신경실행증(neurapraxia)부터 완전 마비까지 다양한 정도로 나타날 수 있다. 근거 자료 ^[3]에서는 기도 관리 후 발생한 혀밑신경 마비에서 같은 쪽 혀 편향(ipsilateral tongue deviation), 구음장애(dysarthria), 연하장애(dysphagia)가 주요 증상으로 제시되었다.

감별해야 할 신경
혀의 편향을 일으키는 신경은 혀밑신경이 유일하므로, 보기의 다른 신경들과 감별이 중요하다. 얼굴신경(제7뇌신경)은 얼굴 표정 근육과 혀의 앞쪽 2/3 미각을 담당하지만 혀의 운동에는 관여하지 않는다. 혀인두신경(제9뇌신경)과 미주신경(제10뇌신경)은 인두·후두의 운동과 감각, 혀의 뒤쪽 1/3 미각 등에 관여하며 혀의 편향을 직접 일으키지 않는다. 따라서 혀가 한쪽으로 쏠리는 소견은 혀밑신경 손상을 가장 먼저 고려해야 한다.

신경	주요 기능	혀 편향과의 관계
혀밑신경(12번)	혀의 운동 지배	손상 시 같은 쪽으로 혀 편향
얼굴신경(7번)	얼굴 표정 근육, 혀 앞 2/3 미각	혀 편향 없음
혀인두신경(9번)	인두 운동·감각, 혀 뒤 1/3 미각	혀 편향 없음
미주신경(10번)	인후두 운동, 부교감신경	혀 편향 없음

임상 적용
혀밑신경 마비는 드물지만, 근거 자료 ^[1]과 ^[2]에서 강조하듯 내경동맥 박리(internal carotid artery dissection, ICAD)와 같은 혈관 원인에 의해 발생할 수 있다. 내경동맥은 두개저 부근에서 혀밑신경과 인접해 주행하므로, 박리로 인한 혈관 확장이나 혈종이 신경을 압박하여 단독 혀밑신경 마비를 유발할 수 있다. 뇌 영상에서 허혈 병변이 보이지 않더라도 혀 편향이 확인되면 혈관 평가를 고려해야 한다. 또한 근거 자료 ^[3]에 따르면 전신마취를 위한 기도 관리 이후에도 혀밑신경 마비가 발생할 수 있으며, 이 경우 수술 후 같은 쪽 혀 편향과 함께 발음 및 삼킴 장애가 나타날 수 있다.

혼동 주의! 혀 편향의 방향을 반대로 해석하지 않도록 주의한다. 혀는 마비된 쪽, 즉 손상된 혀밑신경이 있는 쪽으로 치우친다. 정상 쪽 근육이 혀를 밀어내기 때문이다. 왼쪽으로 치우쳤다면 왼쪽 혀밑신경 손상이다.

핵심! 혀의 편향은 혀밑신경 단독 손상에서도 나타날 수 있으므로, 외상이나 수술력이 없더라도 내경동맥 박리와 같은 혈관 원인을 감별 진단에 포함해야 한다.