59번 사후검토 업무문서
상황
프로젝트가 종료되어 다음 업무에 반영할 교훈을 정리하려 한다.
검토 지침
확인된 사실, 제약조건, 우선순위와 후속 위험을 함께 검토한다.
문서에 제시되지 않은 내용은 임의로 가정하지 않는다.
사후검토의 핵심 목적은 개인 처벌이 아니라 확인된 사실, 제약조건, 우선순위, 후속 위험을 분석하여 다음 업무에 적용할 교훈을 도출하는 것이다.
적절한 사후검토 질문은 목표와 실제 결과의 차이, 틀린 가정, 유지·변경할 사항, 예상하지 못한 위험에 초점을 맞춘다.
응급구조 실무에서 사후검토 시 특정 대원의 실수를 개인적 잘못으로 귀속시키면 조직 학습이 저해되고 오류 은폐 문화가 형성된다. 장비 부족, 지휘 체계 혼선, 의사소통 채널 중복 등은 시스템 설계와 자원 배분의 문제로 분석해야 한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.