72세 여성. 왼쪽 엉덩관절 인공관절 치환술 후 4주. 통증은 거의 없으나 걸을 때 오른쪽 골반이 아래로 떨어진다. 왼쪽 다리로 서 있을 때 골반이 오른쪽으로 기울고, 몸통을 왼쪽으로 기울이면 덜 흔들린다. 이 보행 소견을 설명하는 가설로 가장 타당한 것은?

왼쪽 다리로 서 있을 때 오른쪽 골반이 떨어지는 것은 왼쪽 중간볼기근이 충분히 수축하지 못해 반대쪽 골반을 지지하지 못하기 때문이다. 몸통을 왼쪽으로 기울이면 체중선이 엉덩관절 중심에 가까워져 중간볼기근이 내는 모멘트 요구가 줄어들어 보상이 나타난다. 이는 트렌델렌버그 보행의 전형적인 양상이다.

[문제 분석]
72세 여성 환자가 왼쪽 엉덩관절 인공관절 치환술(total hip arthroplasty, THA) 후 4주 시점에 보이는 보행 이상을 평가하는 문제입니다. 걸을 때 오른쪽 골반이 아래로 떨어지는 소견은 입각기(stance phase) 동안 체중을 지지하는 다리 쪽의 엉덩관절 벌림근(hip abductor)이 제대로 작동하지 못할 때 나타나는 전형적인 트렌델렌부르크 징후(Trendelenburg sign)입니다. 왼쪽 다리로 서 있을 때 골반이 오른쪽으로 기운다는 것은 왼쪽 다리가 지지다리(stance limb)일 때 반대쪽인 오른쪽 골반이 아래로 처진다는 뜻입니다. 몸통을 왼쪽으로 기울이면 덜 흔들린다는 것은 보상 기전인 뒤셴 징후(Duchenne sign)를 설명합니다.

[보기 분석]
트렌델렌부르크 징후는 지지다리 쪽 엉덩관절 벌림근, 특히 중간볼기근(gluteus medius)과 작은볼기근(gluteus minimus)의 약화 또는 기능 부전을 반영합니다. 정상 보행의 입각기에서 중간볼기근은 골반을 수평으로 유지하여 반대쪽 골반이 아래로 처지지 않게 합니다. 왼쪽 다리로 서 있을 때 오른쪽 골반이 아래로 떨어지는 것은 왼쪽 중간볼기근이 약하기 때문입니다. 몸통을 왼쪽으로 기울이면 체중선이 왼쪽 엉덩관절 중심에 가까워져 중간볼기근이 부담해야 할 지렛대 부하(lever arm)가 줄어들므로 골반이 덜 흔들리는 것입니다. 이는 뒤셴 징후로, 트렌델렌부르크 징후를 보상하는 전형적인 자세입니다.

핵심! 트렌델렌부르크 징후는 지지다리 쪽 엉덩관절 벌림근 약화를 의미합니다. 반대쪽 골반이 처지는 방향이 아니라, 어느 다리로 서 있을 때 처지는지를 확인해야 합니다.

[보기별 설명]
1. 왼쪽 엉덩관절 굽힘근 약화: 엉덩관절 굽힘근(hip flexor) 약화는 흔들기(swing phase)에서 다리를 앞으로 내딛기 어렵게 만듭니다. 입각기 골반 처짐과는 직접적인 관련이 없습니다.

2. 오른쪽 중간볼기근 약화: 오른쪽 중간볼기근이 약하면 오른쪽 다리로 서 있을 때 왼쪽 골반이 아래로 처집니다. 문제에서는 왼쪽 다리로 서 있을 때 오른쪽 골반이 처지므로 반대쪽(오른쪽) 약화가 아닙니다.

3. 오른쪽 엉덩관절 폄근 약화: 엉덩관절 폄근(hip extensor) 약화는 입각기 초기에 몸통을 뒤로 젖히는 보상(backward trunk lean)을 유발합니다. 골반의 이마면(frontal plane) 기울어짐과는 무관합니다.

4. 양쪽 넙다리뒤근 경직: 넙다리뒤근(hamstring) 경직은 무릎 폄 제한이나 골반 뒤기울임(posterior pelvic tilt)을 유발할 수 있으나, 한쪽 입각기에서 반대쪽 골반이 처지는 트렌델렌부르크 소견을 설명하지 못합니다.

5. 왼쪽 중간볼기근 약화: 왼쪽 다리로 서 있을 때 오른쪽 골반이 아래로 떨어지는 것은 왼쪽 중간볼기근이 골반을 수평으로 유지하지 못하기 때문입니다. 인공관절 치환술 후 4주 시점은 수술 중 중간볼기근의 절개나 견인, 또는 수술 후 통증 회피로 인한 근위축이 남아 있을 수 있는 시기입니다. 몸통을 왼쪽으로 기울이는 보상(뒤셴 징후)은 중간볼기근의 부하를 줄이기 위한 전략입니다.

[근거 자료 심화]
Schmid 등(2026)의 연구는 건강한 성인에게서 위볼기신경(superior gluteal nerve)의 가지를 순차적으로 마취하여 넙다리근막긴장근(tensor fasciae latae), 중간볼기근, 작은볼기근, 큰볼기근(gluteus maximus)을 마비시킨 후 트렌델렌부르크 징후와 뒤셴 징후의 변화를 평가했습니다. 이 연구는 엉덩관절 벌림근 기능 평가에서 트렌델렌부르크 징후와 뒤셴 징후가 임상적으로 널리 사용된다는 점을 전제로 하며, 중간볼기근과 작은볼기근 마비가 이 징후들에 미치는 영향을 실험적으로 검증했습니다 ^[1]. 문제의 환자처럼 인공관절 치환술 후 중간볼기근의 기능 저하가 있을 때 트렌델렌부르크 징후가 나타나고, 뒤셴 징후로 보상하는 패턴은 이 연구에서 다루는 엉덩관절 벌림근 기능 평가의 임상적 맥락과 일치합니다.

혼동 주의! 트렌델렌부르크 징후를 해석할 때 골반이 처지는 쪽이 아니라 지지하고 있는 다리 쪽의 벌림근을 평가해야 합니다. 왼쪽 다리로 서서 오른쪽 골반이 처진다면 왼쪽 중간볼기근 약화입니다. 또한 뒤셴 징후는 약화된 쪽으로 몸통을 기울여 보상하는 것이므로, 몸통이 기울어지는 방향(왼쪽)과 약화된 근육의 방향(왼쪽)이 같습니다.