농구 경기 중 점프 후 착지할 때 상대 선수의 발을 밟고 발목이 안쪽으로 심하게 꺾인 24세 남자 선수다. 부종과 함께 가쪽복사 뒤쪽과 발목 바깥쪽에 심한 압통이 있고, 체중 부하 시 통증이 극심하다. 오타와 발목 규칙에 따라 가장 적절한 다음 단계를 고르시오.

오타와 발목 규칙은 가쪽복사 뒤쪽이나 제5 중족골 기저부 압통, 발목이나 중족부의 체중 부하 불가가 있을 때 골절 가능성이 있으므로 엑스레이 촬영을 권고한다. 이 환자는 가쪽복사 뒤쪽 압통과 체중 부하 시 극심한 통증이 있어 골절을 배제하기 위한 영상 검사가 우선이다. 증상만으로 골절을 배제하거나 즉시 복귀, 가동범위 운동을 시작하는 것은 위험하다.

오타와 발목 규칙(Ottawa Ankle Rules, OAR)은 발목 외상 후 골절 가능성을 선별하기 위해 개발된 임상적 의사결정 도구입니다. 이 환자는 점프 후 착지하며 발목이 안쪽으로 심하게 꺾이는 내번 염좌(inversion sprain) 기전을 보였고, 가쪽복사 뒤쪽과 발목 바깥쪽에 심한 압통이 있으며 체중 부하 시 통증이 극심합니다. 이는 OAR에서 엑스레이 촬영이 필요한 적응증에 해당합니다^[1].

OAR의 핵심 기준은 발목 부위 엑스레이가 필요한 경우와 발 부위 엑스레이가 필요한 경우로 나뉩니다. 발목 부위 촬영 적응증은 가쪽복사의 뒤쪽 끝이나 안쪽복사의 뒤쪽 끝에 압통이 있거나, 진료실에서 네 걸음을 걸을 수 없을 때입니다. 이 환자는 가쪽복사 뒤쪽에 심한 압통이 있고 체중 부하 자체가 불가능하므로 두 가지 기준을 모두 충족합니다. 따라서 핵심! 발목 골절을 배제하기 위한 엑스레이 촬영이 가장 적절한 다음 단계입니다.

OAR은 응급실 환경에서 불필요한 방사선 노출을 줄이면서도 임상적으로 유의한 골절을 놓치지 않도록 고안된 검증된 도구입니다. 발목 외상 환자 중 상당수는 연부조직 손상에 그치지만, 원위 종아리뼈나 정강뼈, 복사뼈 골절이 동반될 수 있어 영상 검사가 필요한 환자를 효율적으로 선별해야 합니다^[1]. 특히 이 환자처럼 내번 손상에서는 가쪽복사 골절이나 제5 중족골 바닥 골절이 동반될 수 있어 주의가 필요합니다.

보기 1의 즉시 테이핑 후 경기 복귀는 골절이 배제되지 않은 상태에서 시행할 수 없는 조치입니다. 보기 2의 얼음찜질만 하며 경과 관찰하는 것은 압통 부위와 체중 부하 불가능이라는 OAR 양성 소견을 간과한 처치입니다. 보기 4의 즉각적인 가동범위 운동은 골절이 확인되지 않았더라도 급성기 부종과 통증이 심한 상태에서 시행하기 어렵고, 골절이 있다면 오히려 해로울 수 있습니다. 보기 5의 자가 보행 가능 여부만으로 골절을 배제하는 것은 OAR의 기준 중 하나만 적용한 불완전한 판단입니다. OAR은 네 걸음 보행 가능 여부와 압통 부위를 함께 평가하도록 설계되어 있습니다.

소아 응급의학 영역에서도 유사한 임상적 의사결정 규칙이 사용되며, 영상 촬영률을 안전하게 낮추기 위한 도구의 타당성이 확인되었습니다. 성인 발목 외상에서도 단순 엑스레이가 일차 영상 검사로 사용되며, 엑스레이에서 명확하지 않더라도 임상적 의심이 지속되면 추가적인 CT 검사가 고려될 수 있습니다^[4]. 이는 골절 진단에서 임상 평가와 영상 검사의 단계적 접근이 중요함을 보여줍니다.