회전근개 봉합술 후 6주가 지난 58세 남성이 외래 재활 중이다. 수술 의사는 수동적 관절가동범위 운동을 허용했고, 능동 보조 운동은 통증이 없는 범위에서 시작하라고 했다. 현재 팔을 옆으로 90도까지 수동으로 올릴 수 있고, 그 이상에서는 어깨 앞쪽이 당긴다. 이 환자에게 다음 중 가장 안전하게 적용할 수 있는 운동은?

수술 후 6주 시점에서 의사가 허용한 범위는 수동적 운동과 통증 없는 능동 보조 운동이다. 도르래를 이용한 90도 이내 능동 보조 운동은 회전근개에 과도한 부하를 주지 않으면서 관절가동범위를 유지할 수 있다. 아령을 들거나 저항 운동, 팔굽혀펴기, 수영은 봉합 부위에 과도한 장력을 줄 수 있어 아직 이르다.

회전근개 봉합술 후 6주 시점은 봉합한 힘줄이 아직 충분히 아물지 않은 보호 단계에 해당한다. 수술 의사가 수동적 관절가동범위 운동(passive range of motion, PROM)을 허용하고 능동 보조 운동(active-assisted range of motion, AAROM)을 통증이 없는 범위에서 시작하라고 지시한 것은, 봉합 부위에 과도한 장력을 피하면서 관절의 유착과 강직을 예방하려는 의도이다. 현재 환자는 팔을 옆으로 90도까지 수동적으로 올릴 수 있고 그 이상에서는 어깨 앞쪽 당김이 나타나므로, 가동 범위의 한계와 통증 신호를 넘지 않는 범위에서 보조를 받아 움직이는 운동이 가장 안전하다.

보기 3번의 도르래(pulley) 운동은 반대쪽 팔이나 도르래 장치의 도움을 받아 환측 어깨를 움직이는 대표적인 능동 보조 운동이다. 환자가 스스로 움직임을 시작하되 도르래가 중력과 부하를 보조하므로, 봉합한 가시위근(supraspinatus)을 비롯한 회전근개에 직접적인 능동 수축 부하를 거의 주지 않는다. 통증이 없는 90도까지 올리는 동작은 현재 확인된 안전 가동 범위 안에 있으므로 봉합 부위를 보호하면서 관절 운동을 유지할 수 있다. 핵심! 수술 후 초기 재활에서 운동 선택의 기준은 ‘무게나 저항’이 아니라 ‘봉합 조직에 가해지는 능동 장력’이다. 도르래 운동은 능동 보조 운동으로 분류되어 이 기준을 충족한다.

보기 1번은 2kg 아령을 들고 120도까지 능동적으로 올리는 운동이다. 이는 봉합 후 6주 시점에 허용되지 않는 능동 저항 운동(active resisted exercise)에 해당한다. 팔을 옆으로 올리는 동안 가시위근과 어깨세모근(deltoid)이 강하게 수축하고, 90도 이상에서는 봉합 부위에 직접적인 장력이 집중된다. 게다가 현재 환자는 90도 이상에서 당김이 확인되었으므로, 통증 범위를 넘는 동작은 봉합 실패나 재파열 위험을 높인다.

보기 2번은 밴드를 이용해 팔을 최대한 바깥돌림(external rotation) 시키는 운동이다. 바깥돌림은 주로 가시아래근(infraspinatus)과 작은원근(teres minor)이 담당하는데, 이 근육들도 회전근개를 구성하므로 봉합 부위와 해부학적으로 인접해 있다. 밴드 저항에 맞서 최대 범위까지 능동적으로 돌리는 동작은 봉합한 힘줄에 직접적인 능동 장력을 유발한다. 수술 의사가 허용한 단계는 능동 보조 운동까지이므로, 저항성 바깥돌림 운동은 시기상 적절하지 않다.

보기 4번의 팔굽혀펴기는 체중 부하가 어깨 관절과 회전근개에 전달되는 닫힌 사슬 운동(closed kinetic chain exercise)이다. 팔굽혀펴기 자세에서 어깨는 체중을 지지해야 하고, 몸을 내리고 올리는 동안 회전근개가 관절의 안정성을 유지하기 위해 강하게 동적으로 수축한다. 봉합 후 6주의 보호 단계에서 체중 부하와 능동 수축이 동시에 가해지는 운동은 봉합 부위에 과도한 스트레스를 줄 수 있어 금기이다.

보기 5번의 수영은 팔을 머리 위로 반복적으로 휘젓는 동작을 포함한다. 특히 자유형이나 접영은 어깨를 120도 이상 벌림과 동시에 강한 능동 수축과 회전력을 요구한다. 회전근개 봉합술 후 재활 지침에서 수영과 같은 머리 위 스포츠 동작은 힘줄이 충분히 치유되고 점진적인 근력 회복이 이루어진 후반기에나 허용된다. 수술 후 초기 단계에서 반복적인 머리 위 동작은 봉합 부위의 실패 위험을 높이는 대표적인 활동이다.

회전근개 봉합술 후 재활 프로토콜은 봉합 부위 보호, 관절가동범위 회복, 근력 강화, 스포츠 복귀의 단계로 진행된다. 혼동 주의! ‘능동 보조 운동’과 ‘능동 운동’은 다르다. 능동 보조 운동은 환자가 움직임을 시작하되 외부의 도움으로 부하를 줄이는 방식이고, 능동 운동은 환자의 근육 수축만으로 관절을 움직이는 방식이다. 수술 의사가 허용한 단계는 능동 보조 운동까지이므로, 아령이나 밴드처럼 근육이 저항을 이겨내야 하는 운동은 아직 이르다. 현재 환자의 90도 가동 범위와 당김 증상을 고려할 때, 도르래를 이용해 통증이 없는 범위까지만 움직이는 보기 3번이 봉합 조직을 보호하면서 관절 운동을 유지하는 가장 안전한 선택이다.