목말밑관절에서 일어나는 회내와 회외에 대한 설명으로 옳은 것은?

목말밑관절의 축은 세 운동면을 비스듬히 가로지르기 때문에 회내는 가쪽번짐과 벌림, 발등굽힘이 결합된 형태로 회외는 안쪽번짐과 모음, 발바닥굽힘이 결합된 형태로 나타난다. 체중을 실은 상태에서는 정강뼈의 돌림과 짝을 이루어 일어난다.

목말밑관절(subtalar joint)의 움직임은 목말뼈(talus)와 발꿈치뼈(calcaneus) 사이에서 일어나는데, 이 관절의 축이 비스듬하게 기울어져 있어 회내(pronation)와 회외(supination)는 단일 면이 아닌 세 면에서 동시에 일어나는 복합 운동(triplanar motion)으로 나타난다^[1]. 구체적으로 회내는 발등굽힘(dorsiflexion), 벌림(abduction), 가쪽번짐(eversion)이 결합되고, 회외는 발바닥굽힘(plantarflexion), 모음(adduction), 안쪽번짐(inversion)이 결합된다. 따라서 보기 2번의 “시상면 한 면에서만”이라는 서술과 보기 3번의 “발등굽힘과 발바닥굽힘만”이라는 서술은 목말밑관절 운동의 본질을 잘못 기술한 것이다.

혼동 주의! 발목관절(talocrural joint)은 시상면에서 발등굽힘과 발바닥굽힘이 주로 일어나는 경첩관절이지만, 목말밑관절은 축이 비스듬하여 삼면 복합 운동이 나타난다. 국시에서는 두 관절의 운동면과 운동 방향을 대비시켜 묻는 문항이 자주 출제된다. 목말밑관절의 축이 Inman 축으로 불리는 이유도 이 축이 시상면·관상면·수평면 어디에도 평행하지 않기 때문이다^[1].

보기 4번은 목말밑관절과 발가락관절을 혼동한 서술이다. 목말밑관절은 뒤발(후족부, rearfoot)에 위치하며, 발가락의 움직임은 발허리발가락관절(metatarsophalangeal joint)과 발가락뼈사이관절(interphalangeal joint)에서 일어난다. 보기 5번의 “체중을 실은 상태에서는 일어나지 않는다”는 설명도 옳지 않다. 보행의 입각기(stance phase)에서 뒤꿈치 닿기(heel strike)부터 발가락 떼기(toe off)까지 체중 부하가 진행되는 동안 목말밑관절의 회내와 회외가 연속적으로 발생하여 충격 흡수와 추진력을 담당한다. 목말밑관절의 불안정성(subtalar instability)이 급성 발목 염좌 후 기능 장애를 일으키는 것도 체중 부하 상태에서 이 관절의 안정성이 요구되기 때문이다^[2].

목말밑관절의 정렬은 발의 전체적인 형태에도 영향을 준다. 편평발(flatfoot)과 요족(cavus foot) 같은 발 변형 연구에서 목말밑관절의 시상면 형태학적 차이가 발 정렬과 연관될 수 있음이 보고되었다^[3]. 이는 목말밑관절이 단순히 발목 아래의 작은 관절이 아니라, 발의 아치 구조와 체중 분산에 관여하는 기능적 축이라는 점을 보여준다. 목말밑관절의 회내는 닫힌사슬(closed chain)에서 정강뼈의 안쪽돌림과 연쇄적으로 연결되어 무릎과 엉덩관절의 정렬에도 영향을 미친다. 반대로 회외는 정강뼈의 가쪽돌림과 연결되어 하지의 운동 사슬을 구성한다. 이러한 연쇄적 관계 때문에 목말밑관절의 과도한 회내는 안쪽세로활(medial longitudinal arch)의 붕괴와 하지 정렬 이상으로 이어질 수 있다.

핵심! 목말밑관절의 회내·회외를 측정할 때는 단순히 발바닥 면에서 각도만 재는 것이 아니라, 비스듬한 관절 축을 고려한 측정 장치나 후족부 각도계(rearfoot goniometer)를 사용해야 신뢰도 높은 관절가동범위(ROM)를 얻을 수 있다^[1]. 임상에서 발목 염좌 후 재활을 계획할 때 목말밑관절의 회내·회외 가동성과 조절 능력을 함께 평가하는 이유도 이 관절이 삼면 복합 운동을 하며 체중 부하 보행의 핵심 축으로 작용하기 때문이다^[2].