L3 기능 수준의 이분척추 아동(9세)이 최근 6개월 동안 무릎발목발보조기(KAFO)와 후방지지 보행기(rollator)를 이용해 하루 2회 실내에서 30m를 걸었다. 신체검사에서 무릎 폄 근력은 도수근력 4등급, 엉덩관절 굽힘 4등급이며, 최근 로프스트랜드 목발(forearm crutch)로 보행을 시도했을 때 몸통이 좌우로 크게 흔들리고 보폭이 10cm를 넘지 않았다. 발목과 무릎의 관절가동범위는 기능적 범위 내이다. 다음 중재 계획으로 가장 타당한 것은?

이 아동은 후방지지 보행기(rollator)로 30m 이동이 가능하고 근력이 기능적으로 남아 있지만, 로프스트랜드 목발로 전환을 시도하면 몸통 흔들림과 좁은 보폭이 나타나므로 지금은 기존 보행기를 유지하며 체중 이동과 몸통 안정성을 훈련하는 것이 적절하다. AFO로 낮추는 것은 현재 무릎 조절과 균형 문제를 악화시킬 수 있다.

L3 기능 수준의 이분척추(myelomeningocele, MMC) 아동은 엉덩관절 굽힘과 무릎 폄 근력이 일부 보존되어 있어, 적절한 보조기와 보행 보조도구를 갖추면 실내에서 제한적이나마 기능적 보행이 가능한 신경학적 수준에 해당한다. 이 아동은 현재 KAFO와 후방지지 보행기(rollator)를 사용해 하루 2회, 30m 실내 보행을 안정적으로 수행해 왔다. 최근 로프스트랜드 목발(forearm crutch)로 전환을 시도했을 때 몸통이 좌우로 크게 흔들리고 보폭이 10cm를 넘지 못한 것은, 보행 보조도구의 지지 기저면이 갑자기 줄어들면서 체중 이동과 몸통 조절 요구량이 급격히 증가했기 때문으로 해석할 수 있다.

이 상황에서 가장 타당한 중재는 기존의 안정적인 보행기 환경을 유지하면서, 부족한 체중 이동 능력과 몸통 안정성을 선택적으로 훈련하는 것이다. 이는 목발 보행 실패를 단순한 ‘퇴행’으로 보지 않고, 더 높은 단계의 보행 보조도구로 나아가기 위한 준비 과정으로 보는 관점이다. 근거 자료에 따르면 MMC 환자의 보행 능력은 신경학적 손상 수준만으로 결정되지 않으며, 경직(spasticity)과 같은 추가 요인이 보행에 부정적 영향을 줄 수 있다^[1]. 따라서 현재의 보행 수행 수준을 유지하면서 몸통과 골반의 선택적 조절을 향상시키는 접근이 예후 개선에 더 적합하다.

보기 1번처럼 목발 보행을 즉시 중단하고 보행기로만 복귀시키는 것은 안전을 확보할 수는 있으나, 아동의 운동 학습 기회를 제한한다. 보기 2번처럼 KAFO를 AFO로 낮추는 것은 무릎 폄 근력이 도수근력 4등급이고 엉덩관절 굽힘도 4등급인 점을 고려하면, 입각기 동안 무릎 안정성을 충분히 보장하기 어려워 오히려 보행 효율을 떨어뜨릴 위험이 크다. 보기 3번처럼 휠체어 이동만 권장하는 것은 현재 실내 보행이 기능적으로 유지되고 있는 상황에서 지나치게 보존적인 선택이다. 보기 5번처럼 근력이 5등급이 될 때까지 모든 보행 연습을 미루는 것은 MMC의 신경학적 특성상 근력이 정상 수준에 도달하기 어려운 경우가 많아 현실적이지 않다.

보행 보조도구의 선택과 관련하여, 근거 자료는 MMC 성인에서 소아기부터의 집중적인 보조기 관리가 성인기의 보행과 보조기 사용에 영향을 미친다고 보고한다^[2]. 이는 소아기 단계에서 보행 보조도구를 급격하게 바꾸기보다, 현재 사용 중인 도구를 기반으로 점진적으로 운동 능력을 확장해 나가는 전략이 장기적인 보행 예후에 유리할 수 있음을 시사한다. 혼동 주의! 목발 보행 시도에서 몸통 흔들림이 나타난 것은 근력 부족 자체보다 기저면 감소에 따른 자세 조절 요구 증가에 대한 적응 부족으로 보는 것이 타당하다. 핵심! 따라서 보행기를 유지한 상태에서 체중 이동 훈련, 몸통 안정성 운동, 보폭 확장 연습을 병행하는 것이 가장 안전하면서도 발전적인 중재 계획이다.