62세 환자의 보행을 관찰했다. 도판처럼 오른발이 앞꿈치로 먼저 닿고, 별도 보행 관찰에서는 오른쪽 발꿈치가 일찍 들렸다. 발 처짐, 무릎 과다폄, 골반 하강은 관찰되지 않았다. 이 양상의 원인을 확인하기 위해 우선 추가 평가할 항목은? MyMerci 자체 제작 (라이선스 없음)

앞꿈치 초기접촉과 이른 발꿈치 들림은 발목 조절과 가동성 평가의 근거가 된다. 발등굽힘 근력·선택적 조절, 수동 관절가동범위와 종아리 유연성을 확인하며 관찰만으로 근육 약화나 단축을 확진하지 않는다.

보행 주기에서 발뒤꿈치 닿기(heel strike)는 정상적인 초기 접촉기 양상이다. 그러나 이 환자는 오른발이 앞꿈치(forefoot)로 먼저 닿는 앞꿈치 접촉(forefoot contact) 패턴을 보였고, 별도 관찰에서 오른쪽 발꿈치가 일찍 들렸다. 발 처짐(foot drop), 무릎 과다폄(knee hyperextension), 골반 하강(pelvic drop)이 동반되지 않았다는 점이 감별의 핵심이다.

발 처짐이 없다는 것은 앞정강근(tibialis anterior)의 신경지배나 근력 자체는 비교적 보존되어 있을 가능성이 높다는 뜻이다. 무릎 과다폄이 없다는 것은 넙다리네갈래근(quadriceps)의 편심성 조절 실패나 무릎 폄근 약화가 주된 원인일 가능성을 낮춘다. 골반 하강이 없다는 것은 중간볼기근(gluteus medius) 등 엉덩관절 벌림근 약화가 이 보행 편위의 일차 원인은 아님을 시사한다. 따라서 보기 1번(무릎 폄근 강화), 3번(엉덩관절 벌림근 강화)은 우선 평가 항목으로 적절하지 않다.

앞꿈치 접촉과 발꿈치 조기 들림(early heel-off)이 동시에 관찰될 때 가장 먼저 확인해야 할 것은 발목 발등굽힘(dorsiflexion) 가동범위와 종아리 근육의 유연성이다. 발목이 충분히 발등굽힘되지 않으면 입각기 초기에 발뒤꿈치가 아닌 앞꿈치부터 바닥에 닿게 된다. 또한 장딴지근(gastrocnemius)과 가자미근(soleus)의 단축이나 과긴장은 입각기 중간 이후 발꿈치가 정상보다 일찍 바닥에서 떨어지게 만든다. 이 두 소견은 모두 발목 관절의 운동학적 제한이라는 하나의 기전으로 설명된다.

근거 자료 ^[2]는 발목 발등굽힘 제한(limited ankle dorsiflexion)이 있는 참가자를 대상으로 조직 치실(tissue flossing) 중재가 발목 발등굽힘 가동범위, 균형, 보행에 미치는 영향을 평가한 RCT이다. 이 연구는 발목 발등굽힘 제한이 보행 기능과 직결되는 평가 변수임을 전제로 설계되었다. 발등굽힘 가동범위가 제한되면 입각기 동안 정강뼈(tibia)가 앞으로 전진하는 정도가 줄어들고, 이를 보상하기 위해 발꿈치가 조기에 들리거나 앞꿈치 접촉이 나타날 수 있다. 핵심! 발목 발등굽힘 제한은 단순한 관절가동범위 문제가 아니라 보행 주기 전반의 압력 분포와 접촉 양상을 바꾸는 요인이다.

근거 자료 ^[1]은 노인의 보행 쇠퇴가 발뒤꿈치 부하 감소(reduced heel loading)와 앞꿈치 과부하(forefoot overloading)와 연관된다고 보고하였다. 이 환자에서 관찰된 앞꿈치 접촉은 발뒤꿈치 부하가 줄고 앞꿈치로 체중이 이동한 결과로 해석할 수 있다. 발목 발등굽힘 제한이나 종아리 근육 단축이 있으면 발뒤꿈치 접촉 시 충격 흡수가 어려워지고, 체중 부하가 앞꿈치 쪽으로 이동하는 보상 패턴이 나타난다. 따라서 우선적으로 발목 발등굽힘 조절 능력과 가동범위, 그리고 장딴지근-가자미근 복합체의 유연성을 평가해야 이 보행 편위의 원인을 확인할 수 있다.

보기 4번(몸통 회전 운동)과 5번(팔 흔들기 훈련)은 보행의 상지 및 체간 협응과 관련된 중재이다. 이 환자의 주된 편위가 하지의 말단 관절인 발목에서 관찰되고 있고, 체간이나 상지의 이상 소견이 기술되지 않았으므로 우선 평가 항목으로 적절하지 않다. 혼동 주의! 앞꿈치 접촉을 단순한 근력 약화로 단정하지 말고, 관절가동범위와 연부조직 유연성이라는 운동학적 요인을 먼저 감별해야 한다.