68세 남자가 조금만 걸으면 다리가 저리고 무거워 쉬어야 하며 앞으로 굽히거나 앉으면 편해진다고 한다. 자전거는 오래 탈 수 있다. 알맞은 중재는?

걸으면 나타나고 굽히거나 앉으면 완화되며 자전거는 견딜 수 있는 양상은 척추관이 좁아져 생기는 신경성 파행을 시사한다. 굽힘 자세에서 척추관이 넓어지므로 굽힘을 이용한 운동과 자전거, 상체를 약간 기댄 보행 훈련으로 활동량을 늘려 간다.

척추관 협착증(lumbar spinal stenosis, LSS)에 의한 신경인성 파행(neurogenic claudication)을 시사하는 전형적인 임상 양상이다. 걸을 때 다리가 저리고 무거워 쉬어야 하지만, 허리를 앞으로 굽히거나 앉으면 증상이 완화되고 자전거 타기는 오래 지속할 수 있다는 점이 핵심 단서다. 자전거에서는 허리가 자연스럽게 굽힘(flexion) 자세가 되므로 척추관과 추간공의 전후 직경이 증가하고, 비후된 황색인대(ligamentum flavum)가 늘어나 경막낭과 신경근에 가해지는 압박이 감소한다. 반대로 허리를 젖히는 폄(extension) 자세에서는 황색인대가 접히고 척추관이 좁아져 증상이 악화된다.

신경인성 파행의 보존적 중재에서 핵심은 허리 굽힘 자세를 이용해 척추관 용적을 확보하고, 증상이 유발되지 않는 범위에서 점진적으로 보행 능력을 회복하는 것이다. 최근 체계적 문헌고찰과 네트워크 메타분석에서도 LSS 환자의 통증과 기능 개선을 위해 운동(exercise)과 같은 비수술적 중재가 권고되며, 특히 굽힘 기반 운동(flexion-based exercise)과 보행 훈련은 파행 증상을 줄이고 신체 활동량을 늘리는 데 효과적인 접근으로 제시된다. 무작위 임상시험에서도 6주간의 보존적 중재가 60세 이상 LSS 환자의 증상과 기능에 유의한 개선을 가져온 것으로 보고되었다.

각 보기를 감별하면 다음과 같다.

보기	중재	적절성 판단
1	허리 보조기를 착용한 침상안정 유지	장기 침상안정은 근력 약화와 심폐 지구력 저하를 초래하고 척추관 협착의 근본 기전을 개선하지 못하므로 부적절하다.
2	허리 굽힘 자세를 이용한 운동과 보행 훈련	척추관 용적을 늘리고 신경 압박을 줄이며 기능적 보행을 회복시키는 가장 적절한 중재다.
3	허리를 최대한 젖히는 폄운동 반복	폄 자세는 척추관을 좁히고 황색인대를 접히게 하여 신경 압박과 증상을 악화시키므로 금기다.
4	선 자세에서 허리를 젖힌 채로 걷는 훈련	폄 자세 보행은 신경인성 파행을 유발하거나 악화시키므로 부적절하다.
5	다리 혈관 확장을 위한 온열치료 단독	혈관성 파행(vascular claudication)이 아닌 신경인성 파행이므로 혈관 확장 단독 치료는 원인 중재가 될 수 없다.

혼동 주의! 혈관성 파행은 자전거를 타도 증상이 유발되고 서 있으면 완화되는 반면, 신경인성 파행은 허리 굽힘 자세에서 완화되고 폄 자세에서 악화된다. 핵심! LSS 환자에게 허리 폄운동이나 폄 자세 보행을 처방하면 척추관이 더 좁아져 하지 방사통과 저림이 즉시 악화될 수 있다. 중재는 굽힘 자세에서 시작하여 통증이 없는 범위의 보행 훈련과 하지 근력 및 균형 운동을 점진적으로 병행하는 것이 원칙이다.