류마티스관절염을 오래 앓은 61세 여자가 목 통증으로 왔다. 목을 움직일 때 어지럼과 입 주위 저림이 있고 걸을 때 자꾸 휘청인다고 한다. 물리치료사의 판단으로 옳은 것은?

어지럼과 입 주위 저림, 균형 장애가 함께 나타나면 위목뼈의 인대 불안정이나 척추동맥 문제를 의심해야 한다. 류마티스관절염은 고리중쇠관절의 불안정을 동반할 수 있어 위험이 더 크므로 평가와 치료를 중단하고 의사에게 의뢰하여 영상 확인을 받도록 한다.

류마티스관절염(RA) 환자의 목 통증은 단순한 근골격계 통증이 아니라 상부 경추 불안정성(upper cervical instability)에 의한 신경·혈관 압박 가능성을 먼저 배제해야 합니다. 이 환자는 장기간 RA 병력이 있고, 목 움직임에 따라 어지럼(vertigo)과 입 주위 저림(perioral paresthesia), 보행실조(gait ataxia)가 나타나므로 후방순환(posterior circulation) 허혈 또는 척수·뇌간 압박을 시사합니다. RA에서 경추 침범은 최대 86%까지 보고되며, 가장 흔한 형태는 환축추 아탈구(atlantoaxial subluxation, AAS), 두개 침하(cranial settling), 축하 아탈구(subaxial subluxation, SAS)입니다 ^[3][4].

이 환자에서 가장 우려되는 기전은 류마티스 육아종(pannus)과 환축추 불안정성이 추골동맥(vertebral artery) V3 분절에 기계적 힘을 가해 박리(dissection)를 일으키고, 후방순환 뇌졸중으로 진행하는 것입니다 ^[1]. 목을 움직일 때 어지럼이 유발된다는 병력은 추골동맥이 회전·신전 시 일시적으로 압박되거나 이미 박리가 시작되었음을 의미할 수 있습니다. 또한 입 주위 저림과 휘청거림은 뇌간이나 상부 경수의 허혈·압박으로 인한 척수병증(myelopathy) 또는 척추뇌바닥동맥 기능부전(vertebrobasilar insufficiency)의 징후로 해석됩니다 ^[2].

혼동 주의! RA 경추 침범은 상당수 환자가 말기까지 거의 무증상이거나 비특이적 증상만 보일 수 있어, 단순 목 통증으로 오인하기 쉽습니다 ^[2][3]. 그러나 일단 신경학적 증상이 나타나면 확립된 경추 불안정성은 항류마티스약제(DMARD)나 생물학적 제제를 사용해도 진행하는 경우가 많고, 척수병증·뇌간 압박·급사로 이어질 수 있습니다 ^[2].

보기별로 살펴보면, 도수교정(1번)은 환축추 아탈구가 의심되는 환자에서 회전·신전 조작을 가할 경우 추골동맥 박리와 뇌졸중을 유발하거나 악화시킬 수 있어 금기입니다 ^[1]. 최대 강도 근력운동(2번)과 강한 신연(4번) 역시 불안정한 경추에 과도한 부하를 주어 신경 압박을 악화시킬 위험이 있습니다. 온열치료 후 경과 관찰(3번)은 증상을 일시적으로 완화할 수는 있으나, 신경·혈관 손상이 의심되는 상황에서 진단과 치료를 지연시키므로 적절하지 않습니다.

핵심! RA 환자에서 목 통증과 함께 어지럼, 안면·입 주위 감각저하, 보행실조, 사지 위약 등 후방순환 허혈이나 척수병증을 시사하는 증상이 동반되면, 물리치료 평가나 중재를 지속하지 말고 즉시 의사에게 의뢰하여 영상검사(CT 혈관조영술, MRI 등)와 신경학적 평가를 받도록 해야 합니다 ^[1][2]. 도수교정이나 신연 같은 수기 치료는 진단이 배제된 이후에, 안정성이 확인된 경우에만 신중히 고려할 수 있습니다.