환자와 보호자가 서로 다른 병력을 말한다. 기록과 인계에서 가장 적절한 태도는?

병력이 다르면 출처와 내용을 구분해 전달하는 것이 안전하다. 따라서 출처를 구분해 모두 전달이 가장 적절하다. 한쪽 진술만 사실로 단정, 불일치 내용은 삭제 등은 다른 상황에서 고려될 수 있으나 이 문항의 핵심 소견이나 우선순위와는 맞지 않는다. 혼동되는 보기는 먼저 해결해야 할 생명위협 문제와 평가 단계가 다른 경우가 많다.

병원 전 단계에서 환자와 보호자의 진술이 엇갈리는 상황은 드물지 않게 마주치게 됩니다. 특히 낙상(mechanical fall)과 실신(syncope)은 감별이 중요한데, 단순 낙상이라면 외상 자체에 초점을 두면 되지만 실신 후 낙상이라면 부정맥, 급성 관상동맥 증후군, 폐색전증, 대동맥 박리 등 생명을 위협하는 내과적 원인을 반드시 염두에 두어야 하기 때문입니다. 환자가 낙상이라고 말하는 것은 의식을 잃은 기억이 없거나, 실신이라는 사실을 인지하지 못했을 가능성이 있으며 보호자의 진술은 목격 정보로서 실신을 시사하는 중요한 단서가 됩니다.

응급구조사가 작성하는 구급일지와 인계는 단순한 사실의 나열이 아니라, 환자 상태에 대한 정보가 의료진에게 정확히 전달되어 진단과 치료 계획 수립에 영향을 미치는 의사소통 도구입니다. 병원 전 단계에서 수집한 정보가 응급실 도착 후 초기 평가의 방향을 결정하는 데 중요한 역할을 하므로, 서로 다른 병력이 확인되었을 때 한쪽 진술만 선택적으로 기록하거나 삭제하는 것은 정보의 왜곡을 초래합니다.

중환자실 환자의 인계와 전원 과정에서 문서화된 치료 계획의 불일치(discrepancy)가 의사소통 오류와 의료 과실의 위험을 높인다는 연구 결과는 이러한 원칙을 뒷받침합니다. 소아 중환자실에서 병동으로 전원되는 환자들을 대상으로 한 연구에서는 전원 기록과 인계 문서 사이에 임상적으로 의미 있는 불일치가 발생하는 빈도와 위험 요인을 분석했는데, 이는 기록 간 불일치가 단순한 행정적 문제가 아니라 환자 안전과 직결된다는 점을 보여줍니다 ^[2]. 응급구조사가 현장에서 마주하는 환자-보호자 간 진술 불일치도 같은 맥락에서 이해할 수 있습니다. 정보의 출처를 명확히 구분하여 전달하지 않으면, 인계받는 의료진은 어느 정보가 더 신뢰할 수 있는지 판단할 근거를 잃게 됩니다.

미국외상외과학회(AAST) 중환자위원회의 임상 합의 문서에서도 인계(handoff)와 치료 전환(transitions of care)의 모범 사례를 제시하면서, 정확하고 구조화된 정보 전달의 중요성을 강조하고 있습니다. 이 문서는 중환자실 내 인계에 초점을 맞추고 있지만, 인계 과정에서 정보의 정확성과 완전성이 환자 안전에 미치는 영향은 병원 전 단계에서 응급실로 이어지는 인계에도 동일하게 적용되는 원칙입니다 ^[1]. 응급구조사가 환자와 보호자의 진술을 모두 기록하되 누가 어떤 내용을 말했는지 출처를 명시하는 것은, 인계받는 의료진이 정보의 신뢰도를 평가하고 추가 확인이 필요한 부분을 파악할 수 있게 하는 최소한의 윤리적·전문적 책무입니다.

전자 인계 도구가 의료진 간 공유된 정신 모델(shared mental models) 형성에 미치는 영향을 분석한 연구에서도, 서로 다른 임상의가 같은 환자에 대해 구두 인계를 할 때 내용 중복도와 불일치의 수가 팀의 공유된 이해 수준을 반영한다고 보았습니다 ^[3]. 이는 인계 내용의 불일치가 단순히 개인의 기억력 문제가 아니라, 팀 차원의 정보 공유 실패로 이어질 수 있음을 시사합니다. 응급구조사가 현장에서 환자와 보호자의 상반된 진술을 접했을 때, 이를 모두 기록하고 출처를 구분해 전달하는 행위는 병원 도착 후 의료진이 환자 상태에 대한 공유된 이해를 형성하는 데 기여합니다.

응급실 환경에서 대규모 언어 모델이 생성한 임상 요약문과 의사가 작성한 요약문을 비교한 연구에서도 평가 기준으로 정확성(accuracy), 완전성(completeness), 임상적 유용성(clinical utility)이 사용되었습니다 ^[4]. 이 세 가지 기준은 응급구조사의 구급일지 작성과 인계에도 그대로 적용할 수 있습니다. 환자와 보호자의 진술이 다를 때 한쪽만 기록하거나 삭제하는 것은 완전성을 훼손하고, 한쪽 진술을 사실로 단정하는 것은 정확성을 해치며, 출처 구분 없이 모호하게 기록하는 것은 임상적 유용성을 떨어뜨립니다. 따라서 “환자는 낙상이라 진술함, 보호자는 실신 후 쓰러진 것으로 목격했다고 진술함”과 같이 출처를 구분하여 모두 전달하는 것이 가장 적절한 태도입니다.