심실세동 심정지 환자에게 심폐소생술과 제세동을 시행하는 중이다. 첫 번째 제세동 후에도 심실세동이 지속되어 두 번째 제세동을 시행하였다. 두 번째 제세동 후에도 심실세동이 지속되어 에피네프린 1mg을 정맥 투여한 뒤 세 번째 제세동을 시행하였다. 세 번째 제세동 후에도 심실세동이 지속될 때, 다음으로 투여할 약물과 용량으로 옳은 것은?

세 번째 제세동 후에도 심실세동이 지속되면 아미오다론 300mg을 정맥 투여한다. 에피네프린은 3~5분 간격으로 반복 투여하므로, 직전에 투여한 지 얼마 지나지 않았다면 다음 에피네프린 투여 시점이 아니다. 아미오다론 150mg은 초회 300mg 투여 후에도 리듬이 지속될 때 추가로 투여하는 용량이다.

심실세동이 제세동에 반응하지 않고 지속되는 상황, 즉 불응성 심실세동(refractory ventricular fibrillation)에서는 단순히 제세동을 반복하는 것만으로는 자발순환 회복 가능성이 낮아지므로 항부정맥제 투여를 통한 약물적 보조가 필요하다. 이 문제는 제세동 3회와 에피네프린 투여 이후에도 심실세동이 지속될 때 선택해야 할 약물과 용량을 묻고 있다.

2025 한국 심폐소생술 지침에서는 심정지 환자에게 정맥로 확보를 우선으로 하되, 정맥로 확보가 어려운 경우 골내주사를 권고하고 있으며, 혈관수축제로는 에피네프린이 여전히 권고된다^[1]. 에피네프린은 심정지 상황에서 말초혈관 수축을 통해 관상동맥 관류압과 뇌관류압을 높여 제세동 성공률과 자발순환 회복에 기여하지만, 그 자체로 심실세동을 종료시키는 항부정맥 작용은 없다. 따라서 에피네프린 투여 후에도 심실세동이 지속된다면 항부정맥제를 고려해야 한다.

제세동 불응성 심실세동 또는 무맥성 심실빈맥에서 항부정맥제의 효과를 평가한 무작위 대조시험에서는 아미오다론, 리도카인, 위약을 비교하였다^[2]. 이 연구에서 아미오다론과 리도카인은 위약에 비해 생존율이나 신경학적 예후에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 못했으나, 두 약물 모두 심정지 현장에서 제세동 불응성 심실세동 환자에게 표준 치료와 함께 사용되어 왔다. 현재 심폐소생술 지침에서는 제세동과 에피네프린에 반응하지 않는 심실세동에서 아미오다론을 1차 항부정맥제로 권고하며, 초회 용량은 300mg 정맥 투여이다. 이후에도 심실세동이 지속되면 150mg을 추가 투여할 수 있다.

리도카인은 아미오다론을 사용할 수 없을 때 대안으로 고려할 수 있으며, 초회 용량은 1~1.5mg/kg이다. 다만 이 문제에서는 아미오다론을 선택할 수 있는 상황이므로 리도카인보다 아미오다론이 우선된다. 에피네프린 3mg은 고용량 에피네프린으로, 표준 용량에 비해 생존율이나 신경학적 예후를 개선하지 못하므로 권고되지 않는다. 에피네프린 1mg은 이미 투여한 직후이므로 반복 투여 시점이 아니다.

한편 불응성 심실세동에서 에스몰롤과 같은 베타차단제의 역할을 평가한 메타분석도 존재하지만, 이는 전통적인 항부정맥제에 반응하지 않는 난치성 상황에서의 보조적 전략으로 아직 일차 선택은 아니다^[3]. 황산마그네슘 역시 불응성 심실세동에서 효과를 평가한 무작위 시험이 있었으나, 자발순환 회복이나 퇴원 생존율에서 유의한 개선을 입증하지 못했다^[4]. 따라서 세 번째 제세동 후에도 심실세동이 지속되는 시점에서 가장 적절한 약물은 아미오다론이며, 초회 용량은 300mg 정맥 투여가 옳다.