불응성 심실세동 환자에게 이중연속제세동을 시행할 때, 두 번째 제세동기의 에너지 설정으로 가장 적절한 것은?

이중연속제세동을 시행할 때 두 제세동기 모두 최대 에너지로 설정하는 것이 일반적이다. KALS에서는 불응성 심실세동에서 에너지를 낮추거나 체중 기반으로 계산하는 것을 권고하지 않는다. 두 제세동기 모두 최대 에너지로 설정하여 최대한의 제세동 효과를 얻고자 한다. 다만 이중연속제세동의 근거는 제한적이므로 일상적 사용보다는 불응성 상황에서 고려한다.

불응성 심실세동(refractory ventricular fibrillation, RVF)은 표준 제세동과 항부정맥제 투여에도 불구하고 지속되는 심실세동을 의미한다. 이중연속제세동(double sequential external defibrillation, DSED)은 두 대의 제세동기를 거의 동시에 순차적으로 방전하여 심근 전체에 더 넓은 범위의 전류 벡터를 형성함으로써 제세동 성공률을 높이는 구조 요법이다. DOSE VF 무작위 임상시험에서 DSED가 표준 제세동에 비해 생존 퇴원율과 신경학적 예후를 개선한 것으로 확인된 이후, 병원전 단계에서 DSED의 활용이 증가하고 있다 ^[1].

DSED 시행 시 두 번째 제세동기의 에너지 설정은 첫 번째 제세동기와 동일한 최대 에너지로 설정하는 것이 원칙이다. 이는 두 제세동기가 각각 150~200 J 이상의 최대 출력으로 방전할 때 심근을 통과하는 총 전류 밀도가 충분히 확보되어, 불응성 심실세동에서 제세동 역치를 극복할 가능성이 높아지기 때문이다. 두 번째 제세동기의 에너지를 낮추거나 기본 설정값을 그대로 사용하면 첫 번째 충격과의 전류 벡터 합이 불충분해져 DSED의 이점이 감소할 수 있다. 또한 체중 기반 에너지 계산은 성인 제세동에서 일반적으로 적용되지 않으며, 단상파 제세동기에서 360 J, 이상파 제세동기에서 제조사 권장 최대 에너지(일반적으로 200 J)를 사용하는 것이 표준이다.

DSED의 실제 적용에서 중요한 점은 두 제세동기의 패드 배치이다. 일반적으로 첫 번째 제세동기는 전외측(anterolateral) 위치에, 두 번째 제세동기는 전후방(anteroposterior) 위치에 부착하여 서로 다른 전류 경로를 형성한다. 두 제세동기의 충격은 완전히 동시가 아니라 수십 밀리초 간격으로 순차 방전되며, 이는 첫 번째 충격이 심근의 일부를 탈분극시킨 직후 두 번째 충격이 다른 벡터로 잔여 심근을 탈분극시키는 기전으로 설명된다. DOSE VF 임상시험과 후속 연구들에서 DSED는 표준 제세동에 비해 심실세동 종료율과 생존율을 유의하게 개선한 것으로 보고되었다 [1,2].

불응성 심실세동 환자에서 DSED를 고려하는 임상 상황은 통상적으로 3회 이상의 표준 제세동과 에피네프린, 아미오다론 투여 후에도 심실세동이 지속되는 경우이다. 다만 DSED는 두 대의 제세동기가 현장에 있어야 하고, 두 명의 시행자가 동시에 각 제세동기의 충전 버튼과 방전 버튼을 조작해야 하므로 팀워크와 사전 훈련이 필수적이다. 케이스리포트에서도 급성 심근경색이나 심장 사르코이드증과 같은 기저 심질환을 가진 불응성 심실세동 환자에서 DSED를 통해 자발순환 회복(return of spontaneous circulation, ROSC)에 성공한 사례가 보고되어, 병원전 단계뿐 아니라 병원 내 심정지 상황에서도 구조 요법으로 활용될 수 있음을 시사한다 [3,4].

따라서 DSED를 시행할 때 두 번째 제세동기의 에너지는 첫 번째 제세동기와 동일한 최대 에너지로 설정해야 하며, 이를 통해 두 충격의 전류 벡터 합이 불응성 심실세동의 제세동 역치를 초과하도록 하는 것이 핵심 원칙이다.