55세 남성이 40분 전부터 시작된 심한 흉통으로 내원하였다. 아래 12유도 심전도에서 I, aVL, V5, V6 유도의 ST분절 상승이 관찰되고, V1~V3 유도에서는 ST분절 하강이 동반되어 있다. 이 환자에서 가장 가능성이 높은 폐색 혈관은? 출처: http://en.wikipedia.org/wiki/User:Glenlarson, CC-BY-SA via Wikimedia Commons

I, aVL, V5, V6의 ST분절 상승은 측벽 심근경색을 의미하며, 측벽은 주로 좌회선동맥이 혈류를 공급한다. V1~V3의 ST분절 하강은 후벽 허혈의 거울상 변화일 수 있어 좌회선동맥 폐색 가능성을 더욱 뒷받침한다. 좌전하행동맥은 전벽, 우관상동맥은 하벽과 우심실을 주로 담당한다.

심한 흉통으로 내원한 55세 남성의 12유도 심전도에서 I, aVL, V5, V6 유도의 ST분절 상승과 V1~V3 유도의 ST분절 하강이 동반된 소견은 측벽(lateral wall)과 후벽(posterior wall)의 허혈 또는 경색을 시사합니다. I, aVL 유도는 심장의 좌측벽(high lateral wall)을, V5, V6 유도는 저측벽(low lateral wall)을 반영합니다. V1~V3 유도의 ST분절 하강은 후벽 경색에서 나타나는 거울상 변화(reciprocal change)로 해석할 수 있습니다. 이러한 측벽 및 후벽의 허혈 패턴은 좌회선동맥(left circumflex artery, LCX) 폐색에서 전형적으로 관찰됩니다.

좌회선동맥은 좌관상동맥에서 분지하여 좌심실의 측벽과 후벽에 혈액을 공급합니다. 따라서 LCX가 급성으로 폐색되면 I, aVL, V5, V6 유도에서 ST분절 상승이 나타나고, 후벽으로의 혈류 차단으로 인해 전흉부 유도(V1~V3)에서 ST분절 하강이 동반될 수 있습니다. 이는 후벽 경색의 거울상 변화로, V1~V3의 ST분절 하강은 후벽의 ST분절 상승을 간접적으로 반영하는 소견입니다.

보기 2의 좌전하행동맥(left anterior descending artery, LAD) 폐색은 일반적으로 전벽 경색을 일으켜 V1~V4 유도의 ST분절 상승을 보입니다. 다만 근거 자료에서 언급된 South African flag sign(SAFS)은 LAD의 첫 번째 대각분지(first diagonal branch, D1) 급성 폐색의 미묘한 지표로, I, aVL, V2 유도의 ST분절 상승과 III 유도의 ST분절 하강을 특징으로 합니다^[1][2]. 그러나 이 환자의 심전도는 V2에서 ST분절 하강을 보이고 V5, V6에서 ST분절 상승이 나타나므로 SAFS 패턴과는 구별됩니다. SAFS는 V2의 ST분절 상승이 핵심인 반면, 이 환자는 V1~V3의 ST분절 하강이 관찰되어 후벽 경색의 거울상 변화에 더 부합합니다.

보기 3의 우관상동맥(right coronary artery, RCA) 폐색은 주로 하벽 경색을 일으켜 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승을 보입니다. 이 환자의 심전도에서는 하벽 유도의 ST분절 변화가 뚜렷하지 않으므로 RCA 폐색 가능성은 낮습니다. 보기 1의 좌주간지(left main coronary artery) 폐색은 광범위한 전벽 및 측벽 허혈을 일으켜 aVR 유도의 ST분절 상승과 여러 유도의 광범위한 ST분절 하강을 동반하는 특징적인 패턴을 보이는데, 이 환자의 소견과는 일치하지 않습니다. 보기 5의 대동맥 판막은 관상동맥이 아니므로 폐색 혈관으로 적절하지 않습니다.

응급구조사 국가고시 관점에서 급성 관상동맥 증후군의 심전도 판독은 병원 전 단계에서 재관류가 필요한 환자를 조기에 식별하는 데 중요합니다. 측벽 유도(I, aVL, V5, V6)의 ST분절 상승과 전흉부 유도의 ST분절 하강이 함께 보이는 패턴은 LCX 폐색을 강하게 시사하므로, 병원 전 단계에서 12유도 심전도를 전송하고 재관류 가능한 병원으로의 이송을 준비해야 합니다. 근거 자료에서 강조된 OMI(occlusion myocardial infarction)/NOMI(non-occlusion myocardial infarction) 패러다임은 전통적인 STEMI 기준만으로는 포착되지 않는 급성 관상동맥 폐색을 식별하는 것이 중요함을 보여줍니다^[1]. 이 환자처럼 V1~V3의 ST분절 하강만으로는 STEMI 기준에 부합하지 않을 수 있지만, 측벽 유도의 ST분절 상승과 함께 해석하면 LCX 폐색에 의한 급성 심근경색으로 판단할 수 있습니다.