심실세동이 확인된 심정지 환자에서 첫 제세동 후 2분간 심폐소생술을 시행한 뒤 리듬을 재분석하였다. 아래 리듬이 확인되었다 다음 조치로 가장 적절한 것은? 출처: Glenlarson, PD via Wikimedia Commons

제세동 후 리듬이 무수축으로 전환된 경우, 무수축은 제세동 대상 리듬이 아니므로 추가 제세동을 시행하지 않는다. 에피네프린 1mg을 정맥 투여하고 2분간 고품질 심폐소생술을 지속하며, 이후 리듬 재분석에서 제세동 가능 리듬이 나타나면 제세동을 시행한다.

심실세동 환자에서 첫 제세동 후 2분간 심폐소생술을 시행한 뒤 확인된 리듬이 무수축(asystole) 또는 무맥성 전기 활동(PEA)과 같은 비제세동 리듬(non-shockable rhythm)으로 전환된 상황이다. 제세동이 필요한 리듬이 아니므로 추가 제세동은 적응증에 맞지 않으며, 즉시 에피네프린(epinephrine)을 투여하고 심폐소생술을 지속하는 것이 핵심 조치이다.

리듬 전환의 임상적 의미

심실세동은 제세동을 통해 종료될 수 있지만, 제세동 직후 또는 심폐소생술 이후 리듬이 무수축이나 PEA로 전환되는 경우는 드물지 않다. 제세동은 심근 전체를 동시에 탈분극시켜 무질서한 전기 활동을 멈추게 하는데, 이 과정에서 심근의 자발적 전기 생성 능력이 일시적으로 억제되거나, 허혈성 손상과 대사성 산증이 지속되면서 리듬이 소실될 수 있다. 이때 확인된 파형이 평평하거나 드물게 전기 활동만 남아 있다면 이는 제세동의 대상이 아니라 약물과 심폐소생술을 통한 관상동맥 관류압 회복이 필요한 상태이다.

비제세동 리듬에서 에피네프린의 역할

2025 한국 심폐소생술 지침은 성인 심정지에서 에피네프린을 권장 혈관수축제(vasopressor)로 유지하고 있다. 에피네프린은 알파-1 아드레날린 수용체를 자극하여 말초 혈관을 강하게 수축시키는데, 이는 심폐소생술 중 대동맥 이완기압(aortic diastolic pressure)을 상승시켜 결과적으로 관상동맥 관류압(coronary perfusion pressure, CPP)을 높인다. 관상동맥 관류압이 상승하면 심근으로 가는 혈류가 증가하여 심근의 에너지원이 보충되고, 자발 순환 회복(ROSC)의 가능성이 높아진다. 무수축이나 PEA는 제세동으로 교정될 리듬이 아니므로, 순환을 회복시키기 위한 약물적 뒷받침이 우선되어야 한다^[1].

용량과 투여 간격

에피네프린은 1mg을 3~5분 간격으로 반복 투여하는 것이 표준이다. 2015년 미국심장협회 지침 갱신에서도 표준용량 에피네프린(1mg every 3 to 5 minutes)이 심정지 환자에서 합리적일 수 있다고 명시되었으며(Class IIb, LOE B-R), 고용량 에피네프린은 일상적 사용이 권장되지 않는다(Class III: No Benefit, LOE B-R)^[4]. 이는 고용량 에피네프린이 ROSC율을 높일 수는 있으나 신경학적 예후나 생존율 개선으로 이어지지 않는다는 근거에 기반한다. 따라서 첫 투여는 1mg을 정맥 또는 골내 주사로 투여하고, 이후 3~5분마다 반복한다.

투여 경로의 우선순위

약물 투여 경로로는 정맥 주사(IV)가 우선 권장되며, 정맥로를 신속히 확보하기 어려운 경우 골내 주사(IO)가 권장된다. 2025 한국 지침에서도 정맥 접근이 일차 선택이고, 정맥로 확보가 지연될 때 골내 접근을 권고하고 있다^[1]. 심정지 상황에서는 말초 정맥이 허탈되어 확보가 어려울 수 있으므로, 술기에 능숙한 구조자는 골내 접근을 대안으로 고려해야 한다. 에피네프린 투여 후에는 20mL 생리식염수를 추가로 밀어 넣어 약물이 중심 순환으로 빠르게 도달하도록 해야 한다.

오답 분석

아트로핀(atropine)은 무수축에서 일상적으로 권장되지 않는다. 과거에는 무수축이나 PEA에서 미주신경성 서맥의 가능성을 고려해 아트로핀을 사용했으나, 심정지 상황에서 생존율이나 ROSC율을 개선한다는 근거가 부족하여 현재 지침에서는 심정지 환자의 일상적 아트로핀 투여를 권고하지 않는다. 아미오다론(amiodarone)은 제세동에 반응하지 않는 심실세동이나 무맥성 심실빈맥과 같은 제세동 리듬(shockable rhythm)에서 사용하는 항부정맥제이다. 비제세동 리듬에서는 적응증이 없다. 경피적 심박조율(transcutaneous pacing)은 무수축에서 효과가 입증되지 않았으며, 심정지가 발생한 지 시간이 오래 지난 무수축에서는 심근이 전기 자극에 반응하지 않는 경우가 대부분이다. 심박조율은 증상이 있는 서맥에서 우선 고려되는 중재이다. 추가 제세동은 리듬이 여전히 심실세동이나 무맥성 심실빈맥일 때만 시행해야 하므로, 비제세동 리듬으로 확인된 이 상황에서는 적절하지 않다.

심폐소생술과 약물 투여의 통합

에피네프린 투여는 심폐소생술을 중단하는 사유가 되지 않는다. 리듬 분석 후 비제세동 리듬으로 확인되면 즉시 2분간 고품질 심폐소생술을 재개하고, 이 시간 동안 에피네프린을 투여한다. 가슴 압박은 100~120회/분의 속도와 5~6cm의 깊이로 시행하고, 압박 중단 시간을 최소화해야 한다. 에피네프린의 효과는 심폐소생술로 생성된 관류압을 증폭시키는 방식으로 나타나므로, 약물 투여와 가슴 압박은 상호 보완적이다. 약물 투여를 위해 가슴 압박을 장시간 중단하는 것은 관상동맥 관류압을 급격히 떨어뜨리므로 피해야 한다.