허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중을 비교한 설명으로 옳은 것은?

허혈성 뇌졸중은 혈전이 혈관을 막아 생기므로 정해진 시간 안에 혈전용해제로 막힌 곳을 뚫을 수 있지만, 출혈성 뇌졸중에 같은 약을 쓰면 출혈이 더 커져 치명적이므로 반드시 영상검사로 두 가지를 구별한 뒤 치료를 시작한다. 증상만으로는 구별할 수 없고, 심한 두통과 구토, 급격한 의식저하는 출혈성에서 더 흔하다. 출혈성에서는 혈압을 조절해 낮추어야 하며, 어느 쪽이든 증상 발생 시각 확인이 치료 결정에 결정적이다.

허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중은 기전부터 치료 방향까지 완전히 다르기 때문에, 초기 평가 단계에서 두 가지를 정확히 구분하는 것이 치료의 첫걸음입니다. 가장 핵심적인 차이는 막힌 혈관을 다시 열어주는 재관류 요법, 특히 혈전용해제를 사용할 수 있는지 여부입니다.

허혈성 뇌졸중에서 혈전용해제의 시간 의존성

허혈성 뇌졸중은 혈전이나 색전이 뇌혈관을 막아 뇌조직으로 가는 혈류가 차단되는 상태입니다. 막힌 혈관을 뚫어주는 정맥내 혈전용해제(IVT)는 증상 발생 후 4.5시간 이내에 투여하는 것이 표준 치료로 확립되어 있습니다 ^[2]. 이 시간 창을 넘기면 뇌조직이 이미 비가역적으로 괴사되어 출혈 위험만 커지고, 혈전용해제의 이득이 급격히 감소합니다.

최근에는 증상 발생 시각을 모르거나 4.5시간을 넘겨 도착한 환자 중에서도 영상검사로 살릴 수 있는 뇌조직이 확인되면 혈전용해제를 투여하는 확장 시간 창 전략이 연구되고 있습니다 ^[2]. 그러나 이는 어디까지나 영상 선별을 전제로 한 예외적 접근이며, 기본 원칙은 ‘시간 안에’ 투여하는 것입니다.

출혈성 뇌졸중에서 혈전용해제가 금기인 이유

출혈성 뇌졸중은 뇌혈관이 파열되어 혈액이 뇌실질이나 지주막하 공간으로 유출된 상태입니다. 혈전용해제는 혈전을 녹이는 약물이므로, 이미 출혈이 진행 중인 환자에게 투여하면 지혈을 방해하고 출혈을 급격히 악화시켜 두개내압 상승과 뇌탈출을 유발할 수 있습니다. 따라서 출혈성 뇌졸중에서는 혈전용해제가 절대 금기이며, 허혈성과 출혈성의 치료 방향은 정반대입니다.

영상검사 없이 두 유형을 구별할 수 없는 이유

허혈성과 출혈성 뇌졸중은 일부 임상 양상에서 차이를 보일 수 있지만, 증상만으로는 확실하게 구별할 수 없습니다. 출혈성 뇌졸중에서 갑작스러운 심한 두통, 구토, 의식 저하가 더 흔하게 나타나는 경향은 있으나, 허혈성 뇌졸중에서도 두통과 구역이 동반될 수 있고, 반대로 작은 출혈은 경미한 신경학적 결손만 보일 수도 있습니다. 치료 방향이 완전히 다르기 때문에, 혈전용해제 투여 전에 반드시 비조영 CT(NCCT)나 CT 관류영상(CTP) 같은 영상검사로 출혈을 배제해야 합니다 ^[4]. CT 관류영상은 허혈 부위의 혈류 감소를 정량적으로 보여주어 급성 허혈성 뇌졸중의 진단과 혈전용해 치료 결정에 도움을 줍니다 ^[4].

출혈성 뇌졸중에서 혈압을 높게 유지하지 않는 이유

출혈성 뇌졸중에서는 혈압을 최대한 높게 유지하는 것이 아니라, 오히려 지나친 고혈압이 출혈을 확대시키고 재출혈 위험을 높이므로 적절한 범위로 혈압을 조절합니다. 높은 혈압은 파열된 혈관에 지속적인 압력을 가해 혈종 확장을 부추길 수 있기 때문입니다. 허혈성 뇌졸중에서도 초기에는 뇌관류를 유지하기 위해 혈압을 어느 정도 높게 유지하는 전략을 쓰기도 하지만, 출혈성에서는 이와 반대로 혈압을 안정적으로 낮추는 관리가 필요합니다.

보기별 판단

1번은 출혈성 뇌졸중의 전형적 발현 양상에 가깝습니다. 허혈성 뇌졸중은 대개 갑작스러운 국소 신경학적 결손(편마비, 언어장애 등)으로 시작하며, 심한 두통과 구토가 주 증상인 경우는 출혈성에서 더 흔합니다.

2번은 출혈성에 혈전용해제를 쓴다는 점에서 명백히 틀립니다. 출혈이 진행 중인 환자에게 혈전용해제를 투여하면 출혈이 악화되므로 금기입니다.

4번은 영상검사 없이 증상만으로 구별할 수 있다는 전제가 틀립니다. 두 유형의 치료가 정반대이므로, 혈전용해제 투여 전 비조영 CT로 반드시 출혈을 배제해야 합니다 ^[4].

5번은 출혈성에서 혈압을 높게 유지한다는 점에서 틀립니다. 출혈 확대를 막기 위해 혈압을 적절히 조절하는 것이 원칙입니다.