안정형 협심증과 심근경색을 비교한 설명으로 옳은 것은?

안정형 협심증은 활동으로 심근의 산소요구가 늘 때 일시적으로 허혈이 생기는 것이라 쉬거나 니트로글리세린을 사용하면 대개 5분 안에 통증이 가라앉고 심근이 죽지 않아 심장표지자도 오르지 않는다. 심근경색은 혈관이 완전히 막혀 심근이 괴사하는 것이므로 통증이 30분 이상 이어지고 휴식이나 니트로글리세린으로 완화되지 않으며 트로포닌이 상승한다. 그래서 니트로글리세린에 반응하지 않는 흉통은 즉시 보고 대상이다.

[해설]

협심증과 심근경색은 둘 다 관상동맥 질환의 스펙트럼 안에 있지만, 병태생리의 핵심은 ‘심근세포가 괴사했는가’에 달려 있습니다. 안정형 협심증은 관상동맥이 좁아져서 심근에 산소 공급이 부족해지는 상태이지만, 세포가 죽지는 않습니다. 반면 심근경색은 관상동맥이 완전히 막히거나 극도로 좁아져서 심근세포가 실제로 괴사(necrosis)에 빠진 상태입니다. 이 차이가 통증 양상, 심장표지자, 치료 반응의 차이를 만들어 냅니다.

보기 1: 협심증에서 심장표지자 상승?
협심증에서는 심근세포가 괴사되지 않으므로 트로포닌(troponin)이나 CK-MB 같은 심장표지자가 상승하지 않습니다. 심장표지자는 세포막이 파괴되면서 세포 안의 물질이 혈중으로 유출될 때 상승하는데, 협심증은 허혈(ischemia)만 있고 괴사는 없기 때문입니다. 따라서 보기 1은 틀렸습니다.

보기 2: 통증 완화 양상의 차이
안정형 협심증의 통증은 심근의 산소 요구량이 공급을 초과할 때 발생하므로, 휴식을 취하거나 니트로글리세린(nitroglycerin)을 투여하면 관상동맥이 확장되고 심장의 전부하(preload)가 감소하여 산소 수요-공급 불균형이 해소되면서 통증이 완화됩니다. 반면 심근경색은 관상동맥의 급성 폐색으로 인해 이미 심근세포 괴사가 진행 중인 상태이므로, 니트로글리세린으로 혈관을 약간 확장하더라도 막힌 혈관을 뚫지 못하고 괴사 과정을 되돌릴 수 없어 통증이 완전히 사라지지 않습니다. 이는 안정형 협심증과 심근경색을 감별하는 임상적으로 중요한 포인트이며, 정답은 2번입니다.

보기 3: 심근경색 통증의 지속 시간
심근경색의 통증은 대개 20분 이상 지속되며, 휴식을 취해도 저절로 사라지지 않습니다. 5분 이내에 저절로 사라지는 통증은 오히려 안정형 협심증의 전형적인 특징입니다. 따라서 보기 3은 틀렸습니다.

보기 4: 협심증에서 심근세포 괴사와 흉터?
협심증은 가역적인 허혈 상태이므로 심근세포가 괴사하지 않고, 따라서 흉터(반흔, scar)도 남지 않습니다. 심근경색에서만 괴사된 부위가 섬유조직으로 대체되면서 흉터가 남습니다. 보기 4는 틀렸습니다.

보기 5: 두 경우 모두 니트로글리세린으로 완전 소실?
앞서 설명했듯이 심근경색에서는 니트로글리세린으로 통증이 완전히 사라지지 않습니다. 다만 ^[4]의 증례에서 볼 수 있듯이 변이형 협심증(Prinzmetal angina)처럼 관상동맥 연축(vasospasm)이 주된 기전인 경우에는 니트로글리세린에 잘 반응할 수 있지만, 이는 안정형 협심증과 심근경색의 일반적인 비교 맥락과는 구분되어야 합니다. 보기 5는 틀렸습니다.

임상 적용 포인트
흉통으로 내원한 환자에서 통증이 휴식이나 니트로글리세린 설하정으로 수 분 내에 완전히 사라진다면 안정형 협심증 가능성이 높지만, 20분 이상 지속되고 니트로글리세린에 반응하지 않는다면 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS), 특히 심근경색을 강하게 의심해야 합니다. ^[1]에서도 불안정형 협심증이 신속히 확인되고 관리되지 않으면 심근경색으로 진행할 수 있다고 언급하고 있어, 통증 양상의 감별이 초기 중증도 평가에서 중요한 이유를 뒷받침합니다.