신결석으로 응급실에 온 환자의 자료가 다음과 같다. 극심한 통증이 생긴 기전은?

결석이 요관에 걸리면 그 위쪽으로 소변이 고여 압력이 올라가고 요관이 결석을 밀어내려 강하게 수축하면서 파도처럼 밀려오는 극심한 산통이 생긴다. 통증은 옆구리에서 시작해 서혜부와 대퇴 안쪽으로 뻗치고 오심과 구토, 혈뇨가 동반되며 자세를 바꾸어도 편해지지 않는다. 관리는 통증조절과 충분한 수분 공급으로 결석 배출을 돕는 것이며, 소변을 걸러 배출된 결석을 확인해 성분을 분석하고 재발 예방 식이를 정한다.

신결석 통증의 핵심 기전
신결석(renal stone)으로 인한 극심한 통증, 즉 신산통(renal colic)은 결석 자체가 신장 조직을 직접 파괴해서 생기는 통증이 아닙니다. 가장 핵심적인 기전은 결석이 요관(ureter)을 막으면서 소변의 흐름이 정체되고, 막힌 부위 위쪽으로 요관 내압이 상승하여 요관 평활근이 강하게 경련(spasm)을 일으키는 것입니다. 요관 벽에는 통증에 민감한 신경 섬유가 풍부하게 분포하는데, 요관이 늘어나고 수축하면서 이 신경들이 자극되어 옆구리에서 사타구니 쪽으로 뻗치는 듯한 극심한 통증이 나타납니다 ^[1].

오답이 아닌 이유
1번(방광 과수축)은 하부요로 증상과 관련될 수 있으나, 신결석의 급성 통증은 방광보다는 요관 폐색과 상부 요로의 압력 상승에서 비롯됩니다. 2번(결석의 직접 조직 파괴)은 결석이 점막을 긁어 혈뇨(hematuria)를 유발할 수는 있지만, 극심한 산통의 주된 기전은 기계적 손상이 아니라 폐색에 따른 요관 확장과 경련입니다. 3번(소변 산성화)은 결석 형성의 위험 요인으로 작용할 수 있으나, 급성 통증을 직접 유발하는 기전으로 보기는 어렵습니다. 5번(신동맥 급성 폐색)은 신경색(renal infarction)에서 나타날 수 있는 기전으로, 신결석 산통과는 구분됩니다.

임상적 연결
응급실에 내원한 신산통 환자는 갑작스럽고 심한 옆구리 통증과 함께 오심, 구토를 동반하는 경우가 많습니다. 자료의 증례에서도 45세 여성이 갑작스러운 우측 옆구리 통증과 오심을 호소하며 내원했고, 요관 폐색에 의한 수신증(hydronephrosis)이 확인되었습니다 ^[1]. 신산통은 요관 결석에 의한 응급 입원의 가장 흔한 원인이며 ^[3], 통증이 극심하기 때문에 신속한 진통과 함께 폐색 정도, 감염 동반 여부, 신기능 저하 여부를 평가하는 것이 중요합니다. 비조영 CT가 진단의 표준이지만 방사선 노출, 비용, 접근성 문제로 제한될 수 있어 ^[3], 임상에서는 통증 양상, 혈뇨 유무, 이전 결석력 등을 함께 고려하게 됩니다.

국가고시 포인트
신결석의 급성 통증 기전을 단순히 ‘돌이 신장을 찔러서 아프다’로 이해하면 오답을 고르기 쉽습니다. 요관 폐색 → 소변 정체 → 요관 내압 상승 → 요관 평활근 경련이라는 병태생리적 흐름을 연결해 두면, 산통(colicky pain)이 왜 갑자기 나타났다가 간헐적으로 반복되는지도 자연스럽게 이해할 수 있습니다. 또한 신산통 환자에서 오심과 구토가 흔한 이유는 통증이 자율신경을 경유하여 구토 중추를 자극하기 때문이며, 혈뇨는 결석이 요관 점막을 자극하거나 손상시켜 나타날 수 있습니다 ^[1].