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문제

소화성궤양 천공으로 복막염이 발생한 환자의 자료가 다음과 같다. 혈압이 떨어진 기전은?

해설
복막에 염증이 생기면 넓은 표면에서 혈장이 복강으로 빠져나가고 염증매개물질이 혈관을 확장시켜 혈관 안이 비면서 혈압이 떨어진다. 눈에 보이는 출혈이 없어도 순환혈량이 급감하는 것이 특징이다. 복부는 널빤지처럼 딱딱해지고 손을 뗄 때 통증이 심해지며 장운동이 멈춰 장음이 사라진다. 대응은 금식과 감압, 수액공급과 항생제이며 수술 준비를 한다. 통증을 줄이려 무릎을 굽힌 자세를 취하게 한다.
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심화 해설

소화성궤양 천공(peptic ulcer perforation)은 위나 십이지장 벽이 뚫리면서 위장관 내용물이 복강 내로 유출되는 응급 상황입니다. 이로 인해 이차성 복막염(secondary peritonitis)이 발생하면 전신적인 염증 반응과 함께 혈역학적 불안정성이 나타날 수 있는데, 특히 혈압 저하의 기전을 이해하는 것이 중요합니다.

복강 내 체액 이동과 저혈량

천공이 발생하면 위액, 담즙, 췌장액, 그리고 섭취한 음식물 등이 복강으로 쏟아져 나옵니다. 복막은 넓은 표면적을 가진 반투과성 막이기 때문에, 염증 반응이 시작되면 모세혈관 투과성(capillary permeability)이 급격히 증가합니다. 그 결과 혈관 내 수분과 알부민 같은 단백질이 복강 쪽, 즉 제3공간(third space)으로 대량 이동하게 됩니다. 순환 혈액량이 줄어드는 저혈량(hypovolemia) 상태가 초래되고, 심장으로 돌아오는 정맥 환류(venous return)가 감소하여 심박출량이 줄어들면서 혈압이 떨어집니다[1][4].

전신 염증 반응과 혈관 확장

복강으로 유출된 위장관 내용물은 강력한 화학적, 세균성 자극원입니다. 복막의 대식세포와 비만세포가 활성화되면서 TNF-α, IL-1, IL-6 같은 염증성 사이토카인과 히스타민, 프로스타글란딘이 분비됩니다. 이 물질들은 말초 혈관의 평활근을 이완시켜 전신적인 혈관 확장(vasodilation)을 유발합니다. 혈관이 넓어지면 말초 저항이 감소하고, 유효 순환 혈액량이 상대적으로 더 부족해져 혈압 강하가 가속화됩니다. 심한 경우 패혈성 쇼크(septic shock) 양상으로 진행할 수 있습니다[4].

오답 정리

1번은 정맥 환류가 늘었다고 했지만, 실제로는 제3공간으로 체액이 빠져나가 정맥 환류가 감소합니다. 3번의 심근 직접 손상은 소화성궤양 천공의 주된 기전이 아니며, 4번의 대량 출혈은 천공 자체보다는 궤양이 혈관을 침식했을 때 동반될 수 있는 별개의 합병증입니다. 5번의 신장 저류는 오히려 보상 기전으로 나타날 수 있는 현상이지 혈압 저하의 원인이 아닙니다.

임상 적용 포인트

혈압이 떨어진 환자에게 단순히 승압제만 투여하는 것은 근본적인 문제를 해결하지 못합니다. 수액 소생술(fluid resuscitation)로 부족한 혈관 내 용적을 보충하면서, 동시에 천공 부위를 막는 수술적 원인 제거(source control)가 이루어져야 합니다. 수술 전후로 혈압, 소변량, 젖산(lactate) 수치를 추적 관찰하면 조직 관류가 회복되고 있는지 평가할 수 있습니다[4].
참고 문헌 (논문 출처)
  • [1]
    A Study on Hollow Viscus Perforation in a Tertiary Care Hospital in South India.일반논문Chandran M, Shankar A, Krishnan K, Sundar M, G MK. (2024) · DOI: 10.7759/cureus.71500
  • [4]
    WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections.일반논문Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, Agastra E, Abu-Zidan FM, Abbas AES, Ansaloni L, Adesunkanmi AK, Atanasov B, Augustin G, Bala M, Baraket O, Baral S, Biffl WL, Boermeester MA, Ceresoli M, Cerutti E, Chiara O, Cicuttin E, Chiarugi M, Coimbra R, Colak E, Corsi D, Cortese F, Cui Y, Damaskos D, De' Angelis N, Delibegovic S, Demetrashvili Z, De Simone B, de Jonge SW, Dhingra S, Di Bella S, Di Marzo F, Di Saverio S, Dogjani A, Duane TM, Enani MA, Fugazzola P, Galante JM, Gachabayov M, Ghnnam W, Gkiokas G, Gomes CA, Griffiths EA, Hardcastle TC, Hecker A, Herzog T, Kabir SMU, Karamarkovic A, Khokha V, Kim PK, Kim JI, Kirkpatrick AW, Kong V, Koshy RM, Kryvoruchko IA, Inaba K, Isik A, Iskandar K, Ivatury R, Labricciosa FM, Lee YY, Leppäniemi A, Litvin A, Luppi D, Machain GM, Maier RV, Marinis A, Marmorale C, Marwah S, Mesina C, Moore EE, Moore FA, Negoi I, Olaoye I, Ordoñez CA, Ouadii M, Peitzman AB, Perrone G, Pikoulis M, Pintar T, Pipitone G, Podda M, Raşa K, Ribeiro J, Rodrigues G, Rubio-Perez I, Sall I, Sato N, Sawyer RG, Segovia Lohse H, Sganga G, Shelat VG, Stephens I, Sugrue M, Tarasconi A, Tochie JN, Tolonen M, Tomadze G, Ulrych J, Vereczkei A, Viaggi B, Gurioli C, Casella C, Pagani L, Baiocchi GL, Catena F. (2021) · DOI: 10.1186/s13017-021-00387-8

임상 시나리오

소화성궤양 천공 환자 혈압 저하 접근복막염으로 인한 저혈량과 혈관 확장에 대비하라

천공 직후에는 제3공간으로의 체액 이동이 급격히 일어나므로 혈압이 떨어지기 전에 수액 소생술을 선제적으로 준비한다. 혈압, 소변량, 젖산을 추적하여 조직 관류 회복을 평가한다.

복강으로 유출된 위장관 내용물이 전신 염증 반응을 일으키면 혈관 확장이 동반되어 패혈성 쇼크로 진행할 수 있다. 승압제 단독 사용보다 수술적 원인 제거가 병행되어야 한다.

주의

혈압 저하를 단순 출혈로만 판단하지 말 것. 천공 자체로는 대량 출혈이 주된 기전이 아니며, 복강 내 체액 격리와 염증성 혈관 확장이 핵심이다.

핵심 개념

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