대장암으로 수술받은 환자의 검사 추이가 다음과 같다. 이 변화가 뜻하는 것은?

종양표지자는 종양세포가 만들어 내는 물질이므로 종양이 제거되면 떨어지고 다시 자라면 올라간다. 그래서 진단보다는 치료 효과 판정과 추적 관찰에 쓰이며, 정상으로 떨어졌던 값이 다시 오르면 영상검사보다 먼저 재발이나 전이를 알려 주는 신호가 된다. 다만 흡연이나 양성 질환에서도 다소 오를 수 있어 값 하나로 판단하지 않고 추이와 영상, 증상을 함께 본다. 정기 추적의 의미를 환자에게 설명하고 검사 일정을 지키도록 돕는다.

대장암 수술 후 추적 관찰에서 종양표지자(carcinoembryonic antigen, CEA)가 감소했다가 다시 상승하는 패턴은 임상적으로 매우 중요한 의미를 갖는다. 수술로 종양을 절제하면 종양세포에서 분비되던 표지자가 줄어들면서 혈중 농도가 떨어지는데, 이후 다시 상승한다면 남아 있던 미세잔존질환(minimal residual disease)이 성장하거나 새로운 병변이 생겼을 가능성을 먼저 고려해야 한다.

순환종양DNA(ctDNA)는 종양세포가 혈액으로 방출하는 DNA 조각으로, 종양 부담(tumor burden)과 미세잔존질환을 반영하는 바이오마커다. 직장암에서 수술 전 항암치료를 시행한 환자들을 분석한 체계적 문헌고찰에서도 ctDNA가 치료 반응과 예후를 예측하는 지표로 평가되고 있다 ^[1]. 이는 수술 후 표지자가 다시 오르는 것이 단순한 검사 오류나 염증 반응의 소실로 설명되기 어렵다는 점을 뒷받침한다.

종양표지자의 재상승을 해석할 때 종양의 재발 가능성을 우선적으로 고려하는 이유는 대장암의 생물학적 특성과 관련이 있다. 대장암 세포는 ACSS2라는 효소의 발현이 현저히 증가해 있으며, 이 효소는 아세트산(acetate)을 아세틸-CoA로 전환해 종양세포의 성장과 진행에 필요한 대사 경로를 공급한다 ^[2]. 즉, 대장암 세포는 자체적인 대사 재프로그래밍을 통해 생존과 증식에 유리한 환경을 만들기 때문에, 수술 후 미세하게 남은 종양세포가 다시 증식하면 표지자 농도가 빠르게 반등할 수 있다.

또한 대장암의 종양미세환경(tumor microenvironment)에서는 종양세포가 T세포의 기능을 직접 억제한다. 종양세포는 영양소 경쟁과 억제성 대사산물 분비를 통해 면역세포의 활성을 떨어뜨리는데 ^[3], 이는 수술로 종양을 제거한 뒤에도 미세잔존질환이 면역 감시를 회피하며 재발로 이어질 수 있는 기전을 설명한다. 표지자가 다시 상승하는 시점은 이러한 면역 회피와 종양 재성장이 임상적으로 감지 가능한 수준에 도달했음을 시사한다.

대장암에서는 후성유전적(epigenetic) 변화도 종양의 가소성(plasticity)과 약물 저항성에 기여한다 ^[4]. 후성유전적 변형은 유전자 염기서열의 변화 없이 유전자 발현을 조절하므로, 종양세포가 치료 후에도 생존하고 재발하는 데 유리한 표현형을 획득하게 만든다. 이러한 특성은 수술 후 표지자 감소가 곧 완전한 회복을 의미하지 않을 수 있음을 보여준다.

따라서 수술 후 CEA가 감소했다가 다시 상승하는 추이는 종양이 일시적으로 줄었다가 다시 자라난 것, 즉 재발을 시사하는 소견으로 해석한다. 간기능 호전이나 염증 완화로 표지자가 감소하는 경우에는 재상승 없이 지속적으로 낮은 수치를 유지하는 경향을 보이므로, 감소 후 재상승 패턴과는 구별된다. 검사 오류 가능성은 반복 측정에서 일관된 상승 경향이 확인되면 배제할 수 있다.