8시간에 걸쳐 주입할 수액이 3시간 만에 모두 들어갔고 환자가 숨이 차다고 하며 양쪽 폐에서 수포음이 들린다. 가장 먼저 할 중재는?

순환과부하가 생긴 상황이므로 원인을 없애기 위해 주입을 즉시 멈추는 것이 가장 먼저이고, 동시에 상체를 세워 폐 확장을 돕고 산소를 적용한 뒤 보고한다. 이뇨제 투여는 처방에 따라 이어지는 조치이며 순서가 뒤에 온다. 다리를 올리면 정맥 환류가 늘어 심장 부담이 커지므로 방향이 반대다. 이후 활력징후와 호흡음, 소변량, 체중을 감시하고 남은 수액은 처방을 확인한 뒤 속도를 조절해 주입한다.

문제에서 나타난 상황
8시간 동안 주입하기로 계획된 수액이 3시간 만에 모두 주입되었고, 환자는 호흡곤란과 양쪽 폐의 수포음을 호소하고 있다. 이는 급속한 수액 주입으로 인해 혈관 내 용적이 갑자기 증가하면서 폐울혈과 같은 용적 과부하 상태가 발생했음을 시사한다. 수포음은 폐포 내에 체액이 고여 있을 때 들리는 이상 호흡음으로, 좌심실이 늘어난 용적을 감당하지 못해 폐정맥압이 상승하고 체액이 폐간질과 폐포로 이동한 결과이다.

가장 먼저 할 중재의 우선순위
정답은 5번, 주입을 중단하고 상체를 세운 뒤 산소를 적용한다이다. 용적 과부하가 의심되는 상황에서 가장 먼저 취해야 할 조치는 문제의 원인이 되고 있는 수액 주입을 즉시 중단하는 것이다. 이후 상체를 세우는 자세는 중력의 도움으로 폐울혈을 줄이고 호흡을 편하게 하며, 산소 적용은 저산소혈증을 예방하고 호흡곤란을 완화하는 데 우선적으로 필요하다. 이러한 중재는 약물 투여보다 먼저 시행할 수 있는 비침습적이고 즉각적인 간호중재이다.

왜 이뇨제 투여가 첫 중재가 될 수 없는가
3번의 이뇨제 투여는 용적 과부하에서 체액을 배출시키는 중요한 약물 중재이지만, 의사의 처방이 필요하며 투여 전에 환자의 혈압, 신기능, 전해질 상태 등을 확인해야 한다. 또한 이뇨제가 효과를 나타내기까지는 일정 시간이 걸리므로, 호흡곤란이 급격히 발생한 상황에서 가장 먼저 시행할 수 있는 중재는 아니다. 근거 자료에서도 심장·신장 동반질환 환자의 용적 관리에서는 단순히 수분을 배출하는 것보다 용적 상태의 평가와 모니터링을 바탕으로 한 단계적 접근이 강조된다 ^[1].

다른 보기가 적절하지 않은 이유
1번의 ‘다음 수액 처방이 날 때까지 기다린다’는 용적 과부하가 진행 중인 환자에게 적절하지 않다. 2번의 ‘남은 수액을 천천히 다시 주입한다’는 이미 과부하가 발생한 상황에서 용적을 더 늘리는 행위이므로 금기이다. 4번의 ‘다리를 올려 정맥 환류를 늘린다’는 하지의 정맥혈을 중심 정맥으로 더 많이 보내는 자세로, 폐울혈이 있는 환자에서는 오히려 호흡곤란을 악화시킬 수 있다.

심장·신장 동반질환에서 용적 관리의 핵심
근거 자료는 심장과 신장 질환이 함께 있는 환자의 용적 관리에서 체중, 수분 섭취량과 배설량, 부종, 호흡음, 혈압, 맥박 등의 지표를 지속적으로 모니터링하고, 용적 상태에 따라 수액 속도와 이뇨제 사용을 조절해야 한다고 제시한다 ^[1]. 이 문제의 상황은 이러한 용적 관리 원칙이 지켜지지 않아 급성 용적 과부하가 발생한 경우로 볼 수 있다. 따라서 예비 간호사는 수액 주입 속도가 처방보다 빠르게 들어가고 있음을 조기에 발견하고, 호흡음 청진과 호흡곤란 호소를 용적 과부하의 주요 신호로 인식하는 것이 중요하다. 수액 주입 중에는 정해진 속도가 유지되는지 주기적으로 확인하고, 산소포화도와 호흡 양상을 함께 관찰해야 한다.