교통사고로 이송된 환자가 얼굴에 다발성 열상이 있고 숨 쉴 때 그렁거리는 소리가 들리며 우측 대퇴가 변형되어 있다. 혈압은 92/60 mmHg이다. 가장 먼저 할 중재는?

외상 환자의 처치는 기도, 호흡, 순환의 순서를 따르므로 그렁거리는 소리가 들리는 시점에서 가장 먼저 할 일은 기도 확보다. 이때 목뼈 손상 가능성을 전제로 경추를 고정한 채 턱들어올리기를 사용하고 구강 내 혈액과 이물을 제거한다. 정맥로 확보와 수액 주입은 순환 단계의 조치라 다음 순서이고, 부목 고정과 상처 소독은 이차평가에 해당한다. 방사선촬영은 일차평가에서 생명을 위협하는 문제를 해결한 뒤에 시행한다.

외상 환자에서 가장 먼저 시행할 중재는 기도 확보와 경추 보호입니다. 이 환자는 얼굴에 다발성 열상이 있고 숨 쉴 때 그렁거리는 소리가 들리므로, 혈액이나 분비물, 부서진 치아 등에 의한 기도 폐쇄 가능성이 높습니다. 그렁거리는 소리는 기도 내 이물이나 분비물이 고여 있음을 시사하는 중요한 청진 소견입니다. 또한 교통사고 기전상 경추 손상 가능성을 배제할 수 없으므로, 기도 조작 과정에서 경추를 중립 위치로 고정한 채 진행해야 합니다.

외상 환자의 초기 평가는 ABCDE 접근법에 따라 진행합니다. A(Airway, 기도)가 가장 우선이며, 기도가 막히면 수 분 내에 저산소성 뇌손상과 사망에 이를 수 있기 때문입니다. 혈압 92/60 mmHg는 저혈압에 해당하지만, 이는 C(Circulation, 순환) 단계에서 다룰 문제입니다. 아무리 순환이 불안정해도 기도가 확보되지 않으면 산소 공급 자체가 차단되므로, 기도 확보가 시간적으로나 논리적으로나 선행되어야 합니다.

경추 고정의 중요성은 환문고리후두탈구(AOD)와 같은 고에너지 손상에서 더욱 분명해집니다. AOD는 생존 자체가 드물었던 치명적 손상이지만, 영상 진단과 외상 치료의 발전으로 생존 가능성이 높아졌습니다. AOD 환자에서 기도 관리를 할 때는 경추 움직임을 최소화하여 신경 손상 악화를 막는 것이 핵심입니다 ^[4]. 이는 AOD처럼 확진되지 않은 일반 외상 환자에서도 동일하게 적용되는 원칙입니다. 경추 손상이 확인되기 전까지는 모든 둔상 외상 환자를 경추 손상이 있는 것으로 간주해야 합니다.

기도 확보 방법에 관해서는 외상 환자에서 직접후두경과 비디오후두경 중 어느 것이 우월한지에 대한 근거가 아직 결정적이지 않습니다. 외상 환자는 해부학적 변형, 경추 고정 필요성, 생리적 예비능 저하, 제한된 장비와 인력 등 독특한 기도 문제를 가집니다 ^[2]. 다만 응급 기도 삽관에서 비디오후두경이 첫 시도 성공률이 높고 성문 시야가 우수하다는 보고가 있으나 ^[1], 어떤 도구를 사용하든 가장 중요한 것은 경추 고정을 유지하면서 기도를 확보하고 이물을 제거하는 것입니다.

중증 외상의 병원 전 단계 관리에 관한 중국 전문가 합의에서도 기도와 호흡 관리는 초기 평가의 최우선 과제로 강조됩니다 ^[3]. 이는 병원 전 단계뿐 아니라 응급실 초기 평가에도 동일하게 적용됩니다. 얼굴 열상의 소독과 봉합(보기 3번)은 출혈이 심하지 않다면 기도와 순환 안정화 이후에 시행할 수 있는 지연 처치입니다. 대퇴 변형에 대한 부목 고정(보기 2번)도 중요하지만, 생명을 직접 위협하는 기도 문제보다 우선할 수 없습니다. 정맥로 확보와 수액 주입(보기 4번)은 순환 단계에서 시행하며, 전신 방사선촬영(보기 5번)은 1차 평가와 즉각적 소생술이 끝난 후 2차 평가 단계에서 고려합니다.

기도 내 이물 제거 시에는 흡인(suction)을 사용하고, 필요하면 마길 겸자(Magill forceps)로 눈에 보이는 이물을 제거합니다. 턱 밀어올리기(jaw thrust)는 경추를 과신전하지 않으면서 기도를 여는 방법으로, 외상 환자에서 선호됩니다. 의식이 저하된 환자에서는 혀가 뒤로 밀려 기도를 막을 수 있으므로, 경추 고정을 유지한 채 턱 밀어올리기나 구인두기도유지기(oropharyngeal airway) 삽입을 고려합니다. 그렁거리는 소리가 지속되면 기관 내 삽관이 필요할 수 있으며, 삽관 전 충분한 산소 공급과 흡인 준비가 필수적입니다 ^[1][2].