복부 둔상 후 왼쪽 어깨 통증을 호소하는 환자에게서 의심해야 할 손상은?

비장 손상 시 횡격막을 자극하여 왼쪽 어깨로 방사되는 연관통이 나타날 수 있다. 왼쪽 윗배 압통과 저혈압·빈맥은 비장 파열에 의한 출혈성 쇼크를 시사한다.

문제 분석
복부 둔상 환자가 왼쪽 어깨 통증을 호소하고 왼쪽 윗배에 압통이 있으며, 혈압 96/60mmHg와 맥박 112회/분의 빈맥 및 저혈압 소견을 보이고 있습니다. 이는 출혈성 쇼크(hypovolemic shock)로 진행 중임을 시사하는 전형적인 활력징후입니다. 여기서 핵심 단서는 복부 둔상 후 나타난 왼쪽 어깨 통증입니다. 이는 횡격막을 자극하는 복강 내 출혈이 있을 때 나타나는 연관통(referred pain)으로, 케르 징후(Kehr's sign)라고 합니다. 케르 징후는 특히 비장 손상에서 특징적으로 나타나므로, 왼쪽 윗배 압통과 함께 비장 손상을 가장 먼저 의심해야 합니다.

비장 손상의 병태생리와 임상 양상
비장(spleen)은 복부 둔상 시 가장 흔히 손상되는 실질 장기입니다 ^[1]. 비장은 좌상복부에 위치하며 늑골로 보호받고 있지만, 외부 충격에 취약하여 쉽게 파열될 수 있습니다. 비장 피막이 파열되면 다량의 출혈이 복강 내로 발생하고, 혈액이 좌측 횡격막 아래에 고이면서 횡격막 신경(phrenic nerve)을 자극하게 됩니다. 횡격막 신경은 경추 3, 4, 5번(C3-C5)에서 기원하며, 특히 C4에서 나온 감각 신경 섬유가 어깨 부위의 피부분절(dermatome)과 공유되기 때문에 왼쪽 어깨로 방사되는 통증, 즉 케르 징후가 발생합니다. 환자의 저혈압과 빈맥은 진행 중인 출혈로 인한 순환 혈액량 감소를 반영하며, 신속한 진단과 처치가 이루어지지 않으면 생명을 위협하는 결과를 초래할 수 있습니다 .

오답 분석
1. 췌장 손상: 췌장은 후복막(retroperitoneum)에 위치한 장기로, 둔상 시 손상 가능성이 있지만 주로 상복부의 심한 통증이 허리로 방사되는 양상을 보입니다. 왼쪽 어깨 연관통을 특징적으로 유발하지 않으며, 초기 출혈성 쇼크보다는 시간이 지나면서 복막 자극 징후나 아밀라아제(amylase) 상승이 나타나는 경우가 많습니다.
3. 신장 손상: 신장 역시 후복막 장기로, 손상 시 측복부 통증과 혈뇨가 주된 증상입니다. 신장 손상으로 인한 후복막 출혈이 횡격막을 자극할 가능성은 매우 낮아 왼쪽 어깨 통증을 주 증상으로 설명하기 어렵습니다.
4. 간 손상: 간은 우상복부에 위치한 실질 장기로, 복부 둔상 시 흔히 손상됩니다. 그러나 간 손상으로 인한 복강 내 출혈은 우측 횡격막을 자극하여 오른쪽 어깨 통증을 유발합니다. 따라서 왼쪽 어깨 통증과는 해부학적 위치상 맞지 않습니다.
5. 대동맥 손상: 복부 대동맥 손상은 매우 치명적이지만, 둔상에 의한 단독 손상은 드물고 대개 심한 감속 손상(deceleration injury)에서 발생합니다. 왼쪽 어깨 연관통보다는 급격한 혈역학적 붕괴와 배꼽 주변의 혈종(Cullen's sign) 등이 나타날 수 있습니다.

응급구조사 현장 처치 관점
병원 전 단계에서 응급구조사는 외상 환자의 신체검진 시 복부 압통 부위를 확인하고, 활력징후를 통해 쇼크 진행 여부를 지속적으로 감시해야 합니다. 왼쪽 어깨 통증이라는 환자의 호소를 단순한 근골격계 통증으로 간과해서는 안 되며, 반드시 복부 둔상과 연관 지어 비장 손상 가능성을 염두에 두어야 합니다. 현장에서는 척추 고정과 함께 신속한 이송이 최우선이며, 이송 중에는 대량 수액 주입보다는 허용적 저혈압(permissive hypotension) 전략을 고려한 제한적 수액 소생술이 필요할 수 있습니다. 수액을 과다 주입하면 혈압이 일시적으로 상승하면서 형성된 혈전이 떨어져 나가 재출혈을 유발할 수 있기 때문입니다. 수축기 혈압을 약 80-90mmHg 정도로 유지하는 것이 목표이며, 확실한 지혈은 병원에서의 수술적 처치를 통해서만 가능합니다. 비장 손상은 외상성 비장절제술(emergency splenectomy)이 필요할 수 있는 응급 상황이므로, 수술 가능한 병원으로의 빠른 이송 결정이 환자 예후에 결정적인 영향을 미칩니다 ^[1].