간이식 후 발열과 우상복부 통증, 간효소 상승이 나타났다. 급성 거부반응의 일차 치료는?

급성 거부반응은 수혜자의 면역세포가 이식된 간을 공격하는 것이므로 면역억제제를 늘려 반응을 억누르는 것이 일차 치료다. 발열, 이식 부위 통증, 간효소와 빌리루빈 상승, 담즙량 감소가 신호다. 항생제는 감염이 확인될 때, 이뇨제와 수혈은 다른 문제에 쓰며 재이식은 최후의 선택이다. 면역억제제 사용 중에는 감염 징후가 가려질 수 있어 함께 감시한다.

간이식 후 급성 거부반응의 일차 치료

간이식 후 발열, 우상복부 통증, 간효소 수치 상승은 급성 거부반응을 의심할 수 있는 전형적인 임상 양상이다. 급성 거부반응의 핵심 병태생리는 수혜자의 T세포가 공여자의 간 조직을 '비자기(non-self)'로 인식하고 공격하는 세포매개성 면역 반응이다. 이 과정에서 공여자 특이 항체(donor-specific antibodies, DSA)가 생성되고 보체계가 활성화되며, 내피세포가 활성화되어 이식편에 염증 손상이 발생한다 ^[1]. 이러한 면역학적 공격을 억제하는 것이 치료의 핵심이므로, 일차 치료는 면역억제제 증량이 된다.

각 보기를 임상적 맥락에서 분석해 보면 다음과 같다. 이뇨제 투여는 간이식 후 발생할 수 있는 복수나 부종 관리에 사용될 수 있으나, 거부반응의 근본 원인인 면역 반응을 억제하지는 못한다. 항생제 투여는 감염이 의심될 때 선택하는 치료법이다. 이식 후 발열은 감염과 거부반응 모두에서 나타날 수 있어 감별이 중요하지만, 간효소 상승과 우상복부 통증이 동반된 경우 거부반응 가능성에 더 무게를 두게 된다. 실제로 이식 환자에서 감염과 거부반응은 시간 의존적으로 발생할 수 있어 비침습적 혈청 표지자를 통한 감별이 연구되고 있다 ^[3]. 수혈 시행은 출혈이나 빈혈 교정 목적이며, 즉시 재이식은 면역억제제 증량에 반응하지 않는 불응성 거부반응이나 돌이킬 수 없는 이식편 부전 시 최종적으로 고려하는 방법이다.

급성 거부반응 진단의 최적 표준은 간생검이다. 그러나 생검은 침습적 시술이며 표본 오차 가능성이 있어, 최근에는 비침습적 바이오마커에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 특히 혈청 내 공여자 유래 세포유리 DNA(donor-derived cell-free DNA, dd-cfDNA)는 이식편 손상 시 수혜자의 혈류로 방출되는데, 급성 거부반응 발생과 밀접한 연관성을 보여 유망한 진단 도구로 주목받고 있다 ^[4]. 이러한 바이오마커는 향후 생검 없이 거부반응을 조기에 발견하고 면역억제제 증량 같은 치료 결정을 신속하게 내리는 데 도움을 줄 수 있다.

면역억제제 증량 시에는 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor, CNI) 계열 약물의 용량을 높이는 전략이 주로 사용된다. 다만 CNI는 신독성이라는 중요한 부작용을 가지고 있어, 간이식 후 장기 생존율을 위협하는 주요 합병증 중 하나인 만성 콩팥병(chronic kidney disease, CKD)의 발생에 기여하는 다인자적 병인 중 하나로 지목된다 ^[2]. 따라서 거부반응 치료를 위해 면역억제제를 증량할 때는 약물 혈중 농도를 면밀히 모니터링하며 이식편 보호와 신기능 보존 사이의 균형을 맞추는 것이 임상적으로 중요하다.