심낭에 삼출액이 고인 환자의 혈압 96/78 mmHg, 맥박 118회/분이며 심음이 멀게 들린다. 관찰되는 사정결과는?

심낭에 액체가 고이면 심장이 충분히 확장되지 못해 흡기 때 수축기혈압이 10 mmHg 이상 떨어지는 기이맥이 나타난다. 심음은 멀리서 들리듯 약해지고 목정맥은 허탈되는 것이 아니라 확장되며, 심박출량이 줄어 맥압은 좁아진다. 한쪽 호흡음 소실은 기흉이나 혈흉의 소견이라 원인이 다르다. 흡기 때 혈압이 오히려 오른다고 기억하면 방향이 뒤집히므로 흡기와 혈압의 관계를 짝지어 정리한다.

심장압전(Cardiac Tamponade)의 병태생리와 임상 소견

제시된 환자는 혈압 96/78 mmHg의 저혈압, 맥박 118회/분의 빈맥, 그리고 심음이 멀게 들리는 소견을 보이고 있습니다. 이는 심낭에 삼출액이 고여 심장을 압박하는 심장압전(Cardiac tamponade)의 전형적인 징후입니다. 심장압전은 심낭 내에 액체, 혈액, 고름 등이 점진적으로 축적되어 심장 방들을 압박함으로써 혈역학적 손상과 순환 쇼크를 일으키는 의학적 응급 상황입니다 ^[1]. 심장이 외부에서 압박을 받으면 심실의 이완기 충만이 제한되어 심박출량이 감소하고, 이로 인해 저혈압과 반사성 빈맥이 나타납니다. 또한 심낭액에 의해 심음이 전달되는 것이 방해받아 심음이 멀게 들리는 둔탁한 심음이 청진됩니다. 저혈압, 경정맥 확장, 둔탁한 심음은 심장압전의 고전적인 3대 징후인 벡 트라이어드(Beck's triad)를 구성합니다 ^[2].

기이맥박(Pulsus Paradoxus)의 발생 기전

심장압전 상태에서 가장 특징적인 신체 사정 소견은 흡기 시 수축기 혈압이 비정상적으로 크게 감소하는 기이맥박(Pulsus paradoxus)입니다. 정상 생리에서는 흡기 시 흉강 내압이 음압이 되어 우심실로의 정맥 환류가 증가하고 폐혈관 저항이 감소합니다. 그러나 심장압전에서는 심낭 내 압력이 상승하여 전체 심장이 하나의 고정된 공간에 갇힌 것처럼 행동합니다. 흡기 시 우심실로의 정맥 환류가 증가하면 심실중격이 좌심실 쪽으로 밀려나고, 이로 인해 좌심실의 이완기 충만이 심각하게 방해받습니다. 그 결과 좌심실의 박출량이 감소하여 흡기 시 수축기 혈압이 정상보다 훨씬 더 크게 저하됩니다. 정상적으로도 흡기 시 수축기 혈압이 약간 감소할 수 있지만, 그 차이가 10 mmHg를 초과하면 병적인 기이맥박으로 간주합니다. 심장압전에서는 이 차이가 더욱 현저하게 나타납니다 ^[1].

오답 분석

1번(호기 시 목정맥 허탈)은 오답입니다. 심장압전에서는 우심방과 우심실의 충만이 방해받아 중심정맥압이 상승하므로, 경정맥은 오히려 확장되어 있으며 호기 시에도 허탈되지 않습니다. 경정맥 확장은 벡 트라이어드의 한 구성 요소입니다 ^[2].

2번(흡기 시 수축기혈압 상승)은 오답입니다. 앞서 설명한 기전대로, 심장압전에서는 흡기 시 좌심실 충만이 방해받아 수축기 혈압이 상승하는 것이 아니라 저하됩니다.

4번(맥압의 뚜렷한 증가)은 오답입니다. 심장압전에서는 심박출량이 감소하여 수축기 혈압이 낮아지고, 말초혈관 수축으로 이완기 혈압은 유지되거나 상대적으로 덜 감소하여 맥압(수축기압 - 이완기압)은 오히려 감소합니다. 제시된 혈압 96/78 mmHg에서 맥압이 18 mmHg로 좁아져 있는 것이 이를 반영합니다.

5번(한쪽 호흡음의 소실)은 오답입니다. 한쪽 호흡음 소실은 기흉이나 대량 흉수 등 폐실질이나 흉막강의 문제를 시사하는 소견입니다. 심장압전은 심낭 내 문제이므로 폐야의 호흡음은 일반적으로 정상적으로 청진됩니다.