심한 옆구리 통증이 사타구니로 퍼지고 환자가 가만히 있지 못한다. 소변에 피가 섞여 있다. 가장 가능성 높은 원인은?

파도처럼 심해지는 옆구리 통증의 사타구니 방사와 혈뇨는 요관결석에 전형적이다. 고령자나 저혈압 환자에서는 복부대동맥류 같은 치명적 원인을 반드시 고려한다. 활력징후와 복부 소견을 반복 평가한다.

증상 분석 및 감별 진단

제시된 증상은 요관결석(ureter stone)의 전형적인 임상 양상에 부합합니다. 심한 옆구리 통증(flank pain)이 사타구니(groin)로 방사(radiation)되고, 환자가 통증 때문에 가만히 있지 못하는 것은 요관의 평활근이 결석을 밀어내기 위해 강력한 연동운동(peristalsis)을 일으키면서 발생하는 산통(colicky pain)의 특징입니다. 여기에 육안적 또는 현미경적 혈뇨(hematuria)가 동반된 점은 결석이 요관 점막을 따라 이동하며 점막에 미세한 손상을 일으켰음을 시사합니다 ^[3].

복부 박동성 종괴(pulsatile mass)와 저혈압(hypotension)이 없다는 정보는 복부대동맥류 파열(ruptured abdominal aortic aneurysm)을 배제할 수 있는 중요한 단서입니다. 복부대동맥류 파열 역시 심한 옆구리 통증을 유발할 수 있으나, 혈역학적 불안정성과 박동성 종괴가 동반되는 것이 일반적이므로 이 환자에게서 가장 가능성 높은 원인은 요관결석입니다.

병태생리 및 임상 적용

요관결석에 의한 통증은 결석이 요관을 따라 이동하거나 요관 내에서 폐색(obstruction)을 일으켜 상부 요관과 신우의 내압이 급격히 상승하면서 발생합니다. 통증이 옆구리에서 시작하여 사타구니 쪽으로 방사되는 경로는 결석의 위치를 간접적으로 시사하는데, 하부 요관 결석일수록 방사통이 뚜렷하게 나타납니다. 최근 연구에 따르면, 응급실에서 시행하는 현장초음파(POCUS)를 통해 원위부 요관 결석에서 관찰되는 코페티 징후(Copetti sign)를 확인하는 것이 진단에 도움을 줄 수 있습니다 ^[1].

또한 modified STONE score와 같은 임상적 예측 도구는 CT 촬영 전에 요관결석의 가능성을 층화(stratification)하는 데 유용합니다. 이 점수 체계는 남성, 통증의 양상, 오심/구토 동반 여부 등을 포함하는데, 이 환자처럼 통증이 방사되고 가만히 있지 못하는 양상은 점수에 기여하는 주요 변수입니다 ^[2]. 응급실에서 요관결석이 의심되는 환자에게 응급의학과 의사가 시행하는 침상 옆 초음파(bedside US)는 신뇨관확장증(hydronephrosis)을 신속하게 확인할 수 있어 진단 알고리듬의 초기 단계에서 유용하게 활용됩니다 ^[4].

오답 분석

급성 췌장염(acute pancreatitis)은 명치 부위 통증이 등 쪽으로 방사되는 양상을 보이며, 담낭염(cholecystitis)은 우상복부 통증과 머피 징후(Murphy's sign)가 특징적입니다. 충수염(appendicitis)은 초기에 배꼽 주위 통증이 우하복부로 이동하는 양상을 보입니다. 이들은 모두 옆구리에서 사타구니로 방사되는 전형적인 요관 산통 및 혈뇨와는 임상 양상이 다릅니다.