고혈압과 통풍으로 약물치료 중인 67세 남자가 3개월 전부터 잇몸이 전반적으로 두꺼워지고 치간유두가 비대해졌으며, 칫솔질 시 출혈이 있어 내원하였다. 구강검사에서 치태와 치석의 축적은 경미하였고, 깊은 치주낭이나 치조골 소실은 관찰되지 않았다. 적절한 약물요법 변경은?

치태와 치석이 경미하고 치주낭이나 치조골 소실도 없는데 치은이 전반적으로 두꺼워지고 치간유두가 비대해졌다면 국소 원인보다 약물유발 치은비대를 먼저 생각해야 하며, 4개월 전 암로디핀을 증량한 시점과 증상이 시작된 시점이 맞물린다. 따라서 원인 약물을 끊고 다른 계열로 혈압을 유지하는 것이 옳다. 크레아티닌 0.9mg/dL, 칼륨 4.2mEq/L로 신기능과 전해질이 정상이어서 로사르탄 증량이 안전하고, 로사르탄은 요산 배설을 촉진해 통풍이 동반된 이 환자에게 특히 유리하다. 딜티아젬 역시 칼슘통로차단제여서 치은비대를 그대로 일으킬 수 있고, 히드로클로로티아지드는 요산을 올려 통풍을 악화시킨다. 요산이 참고치 안에 있어 알로푸리놀을 증량할 근거가 없으며, 허혈성 뇌졸중 병력이 있어 항혈소판제는 유지해야 하고 칫솔질 출혈은 비대해진 치은의 염증 때문이지 아스피린 탓이 아니다.

환자 정보 분석

67세 남자로 고혈압 5년, 통풍 2년, 허혈성 뇌졸중 1년의 병력이 있습니다. 혈압은 128/78 mmHg로 조절되고 있으며, 요산 5.2 mg/dL(참고치 3.4~7.0), 혈청 크레아티닌 0.9 mg/dL, 칼륨 4.2 mEq/L로 신기능과 전해질 모두 정상입니다. 복용약물은 암로디핀 10 mg, 로사르탄 50 mg, 알로푸리놀 200 mg, 아스피린 100 mg으로 각각 1일 1회입니다.

구강 소견에서 치은이 전반적으로 두꺼워지고 치간유두가 비대해졌으나, 치태와 치석의 축적은 경미하고 깊은 치주낭이나 치조골 소실도 없었습니다. 국소 자극 요인이 미미한데 치은 비대만 두드러진다는 조합은 치주염이 아니라 약물 유발 치은 비대(drug-induced gingival overgrowth, DIGO)를 강하게 시사합니다.

원인 약물 확정 - 시간적 선후 관계

복용약물 중 치은 비대를 유발하는 것은 칼슘채널차단제인 암로디핀(amlodipine)입니다. 결정적인 단서는 시간 관계입니다. 4개월 전 암로디핀을 5 mg에서 10 mg으로 증량했고, 3개월 전부터 증상이 시작되었습니다. 즉 용량 증량이 선행하고 한 달 뒤 증상이 발현한 것으로, DIGO는 용량 의존적으로 발생하는 경향이 있어 이러한 선후 관계가 인과를 뒷받침합니다.

칼슘채널차단제에 의한 치은 비대는 세포 내 칼슘 유입이 차단되면서 치은 섬유모세포의 기능이 변화하고, 콜라겐 분해가 억제되어 세포외 기질이 축적되는 기전으로 설명됩니다^[1]. 유전적 감수성이 관여한다는 보고^[2]와, 실사용 약물감시 데이터에서 칼슘채널차단제가 치은 장애의 유의한 신호를 보인다는 분석^[3][4]도 축적되어 있습니다. 치태가 있으면 병변이 더 심해지지만, 치태가 적어도 발생할 수 있다는 점이 이 환자의 소견과 부합합니다.

정답 도출 - 원인 제거와 혈압 유지의 동시 달성

DIGO의 근본 치료는 원인 약물의 중단 또는 교체입니다. 다만 이 환자는 고혈압 치료가 필요하므로, 암로디핀을 그냥 끊으면 혈압이 오릅니다. 따라서 남은 약물로 혈압을 보전하는 조치가 함께 있어야 하며, 이를 만족하는 것이 3번 암로디핀 중단 + 로사르탄 50 mg에서 100 mg으로 증량입니다.

로사르탄 증량이 안전하다고 판단할 수 있는 근거는 검사 수치에 있습니다. 크레아티닌 0.9 mg/dL로 신기능이 정상이고 칼륨 4.2 mEq/L로 고칼륨혈증도 없으므로, ARB 증량에 걸림돌이 없습니다. 로사르탄의 상용 최대 용량이 100 mg이라는 점에서 용량 설정도 적절합니다.

여기에 더해 로사르탄은 이 환자에게 특별히 유리합니다. 로사르탄은 ARB 중 거의 유일하게 신세뇨관의 요산 수송체(URAT1)를 억제하여 요산 배설을 촉진하는 작용을 갖고 있어, 통풍이 동반된 고혈압 환자에게 선호되는 약물입니다. 원인 약물을 제거하면서 혈압을 유지하고 통풍에도 이득이 되는, 세 가지를 동시에 충족하는 선택입니다.

오답 분석

아스피린을 클로피도그렐로 변경(1번): 아스피린은 치은 비대를 유발하지 않습니다. 칫솔질 출혈을 항혈소판제 탓으로 오인하기 쉬우나, 이 환자의 출혈은 비대해진 치은의 염증에서 비롯된 것이므로 약물을 바꿔도 해결되지 않습니다. 오히려 허혈성 뇌졸중 병력이 있어 항혈소판 요법은 유지해야 합니다.

알로푸리놀 300 mg 증량(2번): 요산이 참고치 이내이고 통풍 관리 목표인 6.0 mg/dL 미만도 충족하고 있어 증량 적응증이 없습니다. 치은 비대와도 무관합니다.

암로디핀을 딜티아젬으로 변경(4번): 딜티아젬은 비디하이드로피리딘계이지만 여전히 칼슘채널차단제이며, 치은 비대는 계열 공통 부작용입니다. 계열 내 교체로는 증상이 지속되거나 재발합니다.

암로디핀을 히드로클로로티아지드로 변경(5번): 치아지드계 이뇨제는 요산 배설을 감소시켜 혈중 요산을 높입니다. 통풍 2년 병력이 있는 이 환자에게는 급성 발작을 유발할 수 있어 부적절하며, 치은 비대를 해결하는 대신 통풍을 악화시키는 교환이 됩니다.

약물 중단 이후의 경과

원인 약물을 중단하면 치은 비대는 대개 수 주에 걸쳐 서서히 호전됩니다. 다만 약물 중단만으로 충분하지 않은 경우가 있어, 치태 조절과 전문가 치면세마를 병행하여 이차적인 염증 요소를 함께 제거해야 합니다. 섬유성 변화가 고착되어 수 개월 후에도 비대가 남아 있으면 치은절제술 등 외과적 처치를 고려하되, 원인 약물을 계속 사용하는 상태에서 수술만 하면 재발하므로 약물 조정이 선행되어야 합니다.

혈압 측면에서는 암로디핀 중단 후 혈압이 재상승할 수 있으므로 추적 관찰이 필요하며, 로사르탄 증량 후에는 신기능과 칼륨을 재확인하는 것이 원칙입니다.

국가시험 빈출 관점

약물 유발 치은 비대의 3대 원인 계열은 반드시 묶어서 기억해야 합니다. 항경련제인 페니토인(phenytoin), 면역억제제인 사이클로스포린(cyclosporine), 그리고 칼슘채널차단제입니다. 칼슘채널차단제 중에서는 니페디핀의 발생 빈도가 가장 높은 것으로 보고되며, 암로디핀·딜티아젬·베라파밀에서도 발생합니다.

문항 풀이의 관점에서는 두 가지를 구분하는 것이 핵심입니다. 첫째, 치태·치석이 경미하고 치주낭이나 치조골 소실이 없는데 치은만 비대해졌다면 치주염이 아니라 약물 원인을 먼저 의심합니다. 둘째, 원인 약물을 조정할 때는 같은 계열 내 교체가 아니라 다른 계열로 전환해야 하며, 그 대체약이 환자의 다른 기저질환(여기서는 통풍과 뇌졸중)과 충돌하지 않는지까지 확인해야 합니다. 계열만 바꾸면 정답이라고 성급히 고르면 4번이나 5번 같은 함정에 걸립니다.