환자는 웃을 때 오른쪽 입꼬리가 올라가지 않지만 이마주름과 눈감기는 양쪽 모두 가능하다. 병변 위치로 가장 적절한 것은?

이마와 눈둘레 기능은 보존되고 입 주변만 약하면 얼굴신경의 국소 말초가지 손상을 우선 고려한다.

얼굴신경(facial nerve, CN VII) 마비의 위치를 진단하는 문제는 중추성(central)과 말초성(peripheral) 병변을 감별하는 것에서 시작합니다. 이 환자의 핵심 징후는 ‘오른쪽 입꼬리가 올라가지 않지만 이마주름과 눈감기는 양쪽 모두 가능하다’는 것입니다. 이는 매우 선택적인 운동 장애를 의미하며, 얼굴신경의 해부학적 주행 경로와 분지에 대한 정확한 이해를 요구합니다.

중추성 대 말초성 병변의 감별
얼굴신경의 위쪽 얼굴(이마, 눈 주위)을 지배하는 신경핵은 양측 대뇌피질로부터 지배를 받습니다. 반면, 아래쪽 얼굴(입 주변)을 지배하는 신경핵은 반대쪽 대뇌피질로부터만 일방적인 지배를 받습니다. 따라서 중추성 병변(예: 뇌졸중으로 인한 피질숨뇌로 손상)이 발생하면 반대쪽 얼굴의 아래쪽에만 마비가 오고, 이마 주름짓기는 양쪽 모두 가능합니다. 이 환자에게서 이마주름과 눈감기가 보존된 점은 언뜻 중추성 병변을 의심하게 합니다. 그러나 문제는 병변이 오른쪽에만 국한된 말초성 마비라는 점을 명시하고 있습니다. 보기 5번(왼쪽 피질숨뇌로)은 중추성 병변으로, 이 경우 오른쪽 얼굴 아래쪽에 마비가 오지만, 이 환자의 병변 위치를 묻는 문제의 의도와는 거리가 있습니다.

말초성 얼굴신경 마비의 분지별 진단
말초성 얼굴신경 마비의 대표적인 예는 벨 마비(Bell’s palsy)로, 얼굴신경 전체에 염증과 부종이 발생하여 이마, 눈, 입 주변 근육이 모두 마비되는 것이 일반적입니다 . 그러나 얼굴신경은 귀밑샘(parotid gland)을 통과한 후 크게 다섯 개의 주요 가지(관자가지, 광대가지, 볼가지, 턱모서리가지, 목가지)로 나뉘어 얼굴 표정 근육에 분포합니다. 특정 분지만 선택적으로 손상될 경우, 그 분지가 지배하는 근육에만 국한된 마비가 나타날 수 있습니다. 드물게 수술 중 자세로 인한 압박이나 외상으로 턱모서리가지(marginal mandibular branch)만 단독으로 손상되는 사례가 보고되며, 이 경우 입술과 턱의 비대칭이 특징적으로 나타나지만 이마와 눈 주변 근육의 기능은 완전히 보존됩니다 ^[2].

턱모서리가지 손상의 임상 양상
턱모서리가지(marginal mandibular branch)는 얼굴신경의 가장 아래쪽 분지로, 아래턱뼈의 하연을 따라 주행하며 아랫입술내림근(depressor anguli oris), 아랫입술모음근(mentalis) 등을 지배합니다. 이 분지가 손상되면 웃을 때 병변 쪽 입꼬리가 올라가지 못하고 아래로 쳐지는 비대칭이 발생합니다. 이 환자가 오른쪽 입꼬리만 올리지 못하는 것은 오른쪽 턱모서리가지의 선택적 손상과 정확히 일치합니다. 이마근(frontalis muscle)은 관자가지(temporal branch), 눈둘레근(orbicularis oculi muscle)은 광대가지(zygomatic branch)의 지배를 받기 때문에, 턱모서리가지 손상 시에는 이마주름과 눈감기 기능이 완벽하게 보존됩니다.

보기 1번(오른쪽 관자가지)이 손상되면 이마주름을 지을 수 없게 되고, 보기 3번(왼쪽 광대가지)이 손상되면 왼쪽 눈을 완전히 감기 어려워집니다. 보기 4번(오른쪽 삼차신경 아래턱신경)은 저작근과 아래턱의 감각을 담당하는 신경으로, 표정 근육 마비와는 무관합니다. 따라서 이 환자처럼 아래 얼굴에만 국한된 편측 마비를 보이는 경우, 얼굴신경의 가장 아래쪽 말초 분지인 오른쪽 얼굴신경의 입 주변 말초가지, 즉 턱모서리가지의 손상으로 진단할 수 있습니다. 뇌교의 열공성 경색(lacunar pontine infarct)과 같은 뇌간 병변도 말초성 얼굴신경 마비를 일으킬 수 있으나, 이 경우에도 병변의 위치가 뇌간 내 얼굴신경핵 또는 신경다발에 국한되어 있다면 동측의 완전한 말초성 마비를 유발하는 것이 일반적이며, 이 환자처럼 분지 선택적인 손상은 신경이 귀밑샘을 빠져나와 말초 분지로 갈라진 이후의 병변을 시사합니다 .